Nefrolitiasi

Novembre 8, 2021admin

I. Quello che ogni medico deve sapere

I calcoli composti da fosfato di calcio o ossalato di calcio costituiscono l’85-90% dei calcoli renali negli Stati Uniti. La precipitazione del calcio nelle urine causa questi calcoli, e i calcoli sono stati collegati all’ipercalciuria, alle diete ad alto contenuto di sale, all’obesità, all’ipertensione, al diabete, a fattori genetici e ambientali. I calcoli di acido urico, cistina e struvite si verificano più frequentemente in coloro che hanno malattie sottostanti o fattori di rischio.

Più del 50% dei pazienti con calcoli renali hanno un parente di primo grado con calcoli renali. Studi sui gemelli dimostrano che la genetica altera significativamente il rischio.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia la nefrolitiasi?

La diagnosi definitiva di nefrolitiasi richiede che un calcolo renale sia visto all’imaging o identificato nelle urine durante la minzione. Se un calcolo non viene mai isolato per l’analisi, nessun fattore di rischio indica eziologie alternative, e se la radiologia è coerente (in termini di radiodensità del calcolo), la maggior parte dei primi calcoli renali idiopatici sono calcoli a base di calcio.

A. Anamnesi Parte I: Riconoscimento del modello

I pazienti che hanno un dolore simile a una colica renale dovrebbero avere un’anamnesi completa, con attenzione ai fattori di rischio e agli indizi di eventuali patologie sottostanti o predisposizione alla malattia renale (elencati di seguito). Stabilire se il paziente ha avuto in precedenza episodi di colica renale aiuterà a determinare se si tratta di una nefrolitiasi ricorrente o della prima volta. È importante informarsi sulla storia di misteriosi dolori al fianco o di sintomi simili alle coliche renali che potrebbero non essere stati riconosciuti come tali.

I fattori di rischio predisponenti per la nefrolitiasi che dovrebbero essere indagati includono:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. I calcoli nella giunzione ureteropelvica possono causare un dolore profondo al fianco senza radiazione alla pelvi; il dolore può essere secondario alla distensione delle capsule renali. I calcoli nella pelvi renale possono avere un vago disagio all’angolo costovertebrale associato, o possono essere asintomatici. I calcoli alloggiati nell’uretere spesso portano a uno spasmo ureterale, che classicamente causa un profondo dolore al fianco che si irradia al fianco o all’addome omolaterale, spesso associato a nausea e/o vomito. In alternativa, il dolore può essere di natura costante. La maggior parte dei pazienti sperimenta un’ematuria microscopica o macroscopica dovuta all’irritazione dell’uretere o della pelvi renale. Il dolore della colica renale inizia spesso di notte o nelle prime ore del mattino, a volte svegliando il malato dal sonno, e aumentando di intensità da 30 minuti a 6 ore. La fase di massima intensità di solito dura solo poche ore, durante le quali il paziente può presentarsi al pronto soccorso, anche se questa fase può durare fino a 12 ore. Il dolore spesso scompare improvvisamente quando il calcolo passa nella vescica, non irritando più gli ureteri. Tuttavia, il tempo medio per il passaggio dei calcoli può essere dell’ordine dei giorni; gli studi hanno mostrato un tempo medio di passaggio dei calcoli di 8 giorni per i calcoli di 2 mm e di 22 giorni per i calcoli di 4-6 mm.

Tipi di calcoli

I calcoli di calcio idiopatici appaiono tipicamente per la prima volta quando un paziente ha tra i 20 e i 50 anni. I calcoli di acido urico di solito iniziano dopo i 50 anni di età, anche se possono iniziare in qualsiasi momento se associati a tumori maligni, malattie del ricambio cellulare, o in bambini con disturbi genetici che influenzano il metabolismo delle purine. I calcoli di cistina hanno un’età media di insorgenza di 12 anni, poiché i disordini metabolici ereditati causano la maggior parte di questi calcoli.

B. Storia Parte 2: Prevalenza

I calcoli renali sono sempre più comuni nella popolazione statunitense. Negli ultimi 30 anni, la prevalenza è aumentata dal 3,8% della popolazione nel 1980 a una prevalenza attuale dell’8,8%, o uno su undici residenti negli Stati Uniti (presa dai dati 2007-2010). Il rischio di sviluppare un calcolo renale nel corso della vita è stato misurato al 10,6% per gli uomini e al 7,1% per le donne negli Stati Uniti. I caucasici non ispanici, i maschi e quelli con diabete e obesità riportano tassi più alti di calcoli renali rispetto alle femmine, ai neri, agli ispanici o alle controparti più sane.

A livello globale, la prevalenza sembra essere in aumento dal 1970, il che può essere secondario agli spostamenti della dieta verso una maggiore assunzione di sodio, una maggiore assunzione di proteine animali e una maggiore assunzione di sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio che promuove l’obesità, un noto fattore di rischio per la nefrolitiasi. I tassi di prevalenza più alti registrati in tutto il mondo sono stati nei lavoratori dell’uranio nel Tennessee orientale (18,5%) e negli adulti nel nord della Thailandia (16,9%).

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare la nefrolitiasi

La colica renale può simulare condizioni alternative. Considerare la localizzazione del dolore coinvolto può aiutare a sviluppare una diagnosi differenziale.

I calcoli localizzati vicino o nella pelvi renale causano tipicamente dolore lombare o al fianco, che può essere simile al dolore della colecistite, colangite o colica biliare sul lato destro, o malattia dell’ulcera peptica o pancreatite acuta sul lato sinistro. Il dolore al fianco con ematuria e tenerezza dell’angolo costovertebrale è anche preoccupante per la pielonefrite, e non di rado questi problemi coesisteranno.

I sassi nel medio-uretere causano dolore che si irradia anteriormente e caudalmente e può essere scambiato per diverticolite o dolore al nervo radicolare da compressione vertebrale su entrambi i lati, o appendicite quando a destra. Nei pazienti più anziani che hanno un dolore medio-addominale poco chiaro, si dovrebbe considerare l’aneurisma dell’aorta addominale. I calcoli nell’uretere distale possono causare dolore che si irradia all’inguine, ai testicoli o alle grandi labbra se il calcolo irrita i nervi ilioinguinale o genitofemorale. Questo può simulare una malattia infiammatoria pelvica, infezioni del tratto urinario, epididimite o altre malattie testicolari.

Una volta che un calcolo raggiunge la vescica, l’episodio doloroso del paziente generalmente si risolve rapidamente, in 30 minuti o diverse ore, anche se occasionalmente se un grosso calcolo è presente nella vescica, il paziente descriverà una ritenzione posizionale con la minzione poiché il calcolo crea un blocco uretrale.Se la colica renale è ancora molto sospetta, si dovrebbero fare ulteriori anamnesi, imaging e analisi di laboratorio per valutare potenziali calcoli di fosfato di calcio, ossalato di calcio, cisteina, acido urico o struvite.

D. Risultati dell’esame fisico

In generale, l’anamnesi, le analisi e la diagnostica per immagini sono più utili dell’esame fisico nella diagnosi della nefrolitiasi. Tuttavia, alcuni punti chiave dovrebbero essere notati.

I segni vitali durante un episodio di colica renale possono indicare ipertensione e tachicardia, ma i pazienti non dovrebbero essere febbrili. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Come devono essere interpretati i risultati?

In caso di colica renale, le analisi iniziali dovrebbero includere un emocromo completo (per valutare l’infezione), le analisi chimiche del siero (per valutare la disidratazione, le alterazioni dovute al vomito o la compromissione della funzione renale) e l’analisi delle urine. L’analisi delle urine dalla prima urina AM può valutare il pH (>7.0 indica un organismo che scinde l’urea, associato a calcoli di struvite) ed ematuria, piuria o segni di infezione. Far girare le urine per i sedimenti, controllando la presenza di cristalli per differenziare i cristalli di ossalato di calcio, cisteina e acido urico.

Oltre al pannello chimico di base, chi forma per la prima volta dei calcoli dovrebbe far valutare il calcio e il fosforo nel siero per verificare l’acidosi tubulare renale (bicarbonato sierico basso con pH delle urine elevato), l’iperparatiroidismo e l’iperfosfaturia.

Possibilmente la cosa più importante è individuare una rete a maglie e chiedere al paziente di urinare in una rete a maglie, catturando eventuali calcoli che possono passare durante l’episodio. Un’analisi dei calcoli completata su un calcolo espulso durante la minzione (catturato in una rete per esempio) fornirebbe dati definitivi che aiuterebbero a determinare il trattamento. A volte i cristalli dal sedimento dell’analisi delle urine possono fornire anche queste informazioni diagnostiche.

Se il paziente ha calcoli renali ricorrenti, o viene identificato un calcolo non basato sul calcio, o il paziente è molto interessato, dovrebbero essere completati ulteriori test metabolici. Questo dovrebbe includere la valutazione della sovrasaturazione delle urine con una raccolta di 24 ore di urina per misurare il volume delle urine, il pH, il calcio, l’ossalato, l’acido urico, il citrato, il sodio, il potassio e la creatinina (i valori normali sono elencati sotto). Questo test può suggerire la probabilità di una recidiva. Tuttavia, i test per le malattie sistemiche dovrebbero essere guidati dall’anamnesi, dai risultati fisici o dai test di laboratorio iniziali anormali (elencati di seguito).

Esami del sangue che possono essere utili nella valutazione della nefrolitiasi (valori normali):

Calcio (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Come devono essere interpretati i risultati?

Una tomografia computerizzata (TC) non a contrasto dell’addome ha > il 95% di sensibilità e specificità per rilevare non solo i calcoli renali, ma la loro dimensione, numero e posizione se il paziente ha sintomi in corso. La TC può differenziare i calcoli di acido urico da quelli a base di calcio in base alla radiodensità, può visualizzare tutti i tipi di calcoli renali e può identificare l’idronefrosi. Per abbassare le dosi di radiazioni nei calcolatori ripetitivi che possono ricevere più scansioni CT, alcune strutture offrono un protocollo CT a bassa dose di radiazioni (low-dose stone-protocol CT) per il rilevamento dei calcoli.

La radiografia a pellicola piana di reni/ureteri/vescica (KUB) è un test eccellente per i calcoli di ossalato di calcio e fosfato di calcio, tuttavia i calcoli di acido urico e cisteina sono radiolucenti e non si vedono. I calcoli di struvite possono essere variamente radiolucenti o radiopachi. La sensibilità e la specificità complessive delle radiografie semplici nella diagnosi dei calcoli renali sono rispettivamente del 45-59% (sensibilità) e del 71-77% (specificità). Questo può essere un test prezioso per seguire i calcoli radiopachi noti, soprattutto perché minimizza le radiazioni rispetto alla TAC ed è poco costoso, ma non permette di escludere la nefrolitiasi se non si vedono calcoli.

L’ecografia renale ha una sensibilità globale del 70% e una specificità del 94% per individuare i calcoli renali. È meno utile quando si valuta l’uretere superiore, la sede più probabile dei calcoli sintomatici. Il test elimina le radiazioni, quindi può essere utile come test di screening di prima linea, per seguire i calcoli radiopachi quando la posizione è nota o per valutare i pazienti in gravidanza. Ha una buona sensibilità per valutare l’idronefrosi.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi

Se un paziente ha un singolo, isolato calcolo di calcio idiopatico senza altri calcoli sulla radiografia/CT del film semplice, nessuna storia di calcoli precedenti, e nessun fattore di rischio riguardante (il paziente ha un rene, il paziente ha marcate anomalie elettrolitiche), non è necessaria un’ulteriore valutazione oltre alla valutazione di base di sangue e urine suggerita sopra.

III. Gestione predefinita

La gestione includerà la valutazione delle complicazioni di emergenza della nefrolitiasi in primo luogo, poi l’affrontare il dolore e considerare ulteriori farmaci che possono essere utilizzati per la terapia espulsiva attiva. L’urologia dovrebbe essere consultata in casi complicati come un calcolo più grande (maggiore o uguale a 6 mm) che ha meno probabilità di passare spontaneamente, un’infezione del tratto urinario con ostruzione e quando il paziente avrà bisogno di un rapido follow-up. Il ricovero può essere considerato nei casi complicati (vedi Gestione immediata). Infine, la prevenzione della nefrolitiasi deve essere affrontata prima della dimissione.

A. Gestione immediata

Valutare le complicazioni di emergenza della nefrolitiasi. L’urologia dovrebbe essere coinvolta nelle cure se una di queste complicazioni è presente:

Infezione del tratto urinario – spesso associata alla nefrolitiasi. Prendere in considerazione gli antibiotici se i pazienti hanno segni o sintomi di un’infezione del tratto urinario come un’analisi delle urine anormale, febbre, leucocitosi. Raccogliere l’urinocoltura prima dell’uso di antibiotici, sapendo che se l’infezione è prossimale a un calcolo ostruente, la coltura non sarà sempre positiva.
Ostruzione al deflusso renale da calcoli o pionefrosi – mentre esiste un dibattito sul fatto che i liquidi per via endovenosa possano danneggiare un rene ostruito aumentando la pressione di precarico, se lo stato del volume è basso (che è spesso il caso se il paziente ha avuto nausea o vomito), i liquidi per via endovenosa e la prevenzione della disidratazione sono fondamentali per la perfusione di un rene ostruito.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Dolore moderato o grave

Gli oppiacei parenterali o orali, i NSAIDS e gli antiemetici possono essere usati da soli o in combinazione in questi casi. Nel dosare i narcotici parenterali, ricordate che la colica renale è una delle condizioni umane più dolorose, e anche che il sovradosaggio causa depressione respiratoria, sedazione, costipazione e nausea/vomito.

Farmaci antinfiammatori non steroidei

Ketorolac è l’unico FANS approvato per uso endovenoso; forme intranasali o orali di ketorolac sono disponibili anche se meno ben studiate per la colica renale. Ketorolac fornisce un efficace sollievo dal dolore con meno sedazione rispetto agli oppiacei, anche se può avere maggiori rischi in pazienti con malattia dell’ulcera peptica, insufficienza renale o sanguinamento gastrointestinale.

Ketorolac: 30-60 mg IM o 30 mg IV dose iniziale, seguita da 30 mg IV o IM ogni 6-8 ore. Abbassare a 15 mg per pazienti >65 anni.

Morfina

Morfina è una scelta comune (meperidina causa più nausea/vomito ed è controindicata in presenza di funzione renale compromessa).

Morfina: Dosaggio standard – 10 mg/70 kg ogni 4 ore SQ o IM, o dosi di 4-10 mg IV in piccoli incrementi per evitare la depressione respiratoria.

Metoclopramide

Metroclopramide è l’unico antiemetico che è stato studiato per la colica renale e quindi è una scelta comune. Convenientemente, questo farmaco funziona sia per alleviare il dolore che come antiemetico in questi pazienti. Non è, tuttavia, un ansiolitico o un sedativo. Altre opzioni non così ben studiate includono prometazina, proclorperazina o idrossizina.

Metoclopramide: 10 mg IV o IM q 4-6 ore. Effetto entro 3 minuti IV, 15 minuti IM.

Terapia aggiuntiva per la gestione del dolore

Terapia antidiuretica – La desmopressina ha dimostrato di avere un’efficacia drammatica nelle coliche renali. Gli studi hanno mostrato un effetto drammatico sul dolore da parte dei destinatari. In uno studio su 126 pazienti con colica renale acuta, il 50% ha avuto un sollievo completo del dolore 30 minuti dopo aver ricevuto DDAVP e non ha richiesto alcun farmaco analgesico. Il farmaco ha un’insorgenza rapida e nessun effetto avverso è stato visto in questo studio. Si pensa che funzioni abbassando la pressione intraureterale, ma può anche rilassare la muscolatura pelvica e ureterale. Può essere somministrato come spray nasale o iniezione (la dose abituale è 40 mcg per via nasale o 1ml IV).

Terapia espulsiva medica e alternative

Le dimensioni del calcolo renale danno un’indicazione sulla possibilità che passi con successo attraverso l’uretere senza ulteriori interventi. Gli studi dimostrano che i calcoli di 4 mm o meno hanno un tasso di passaggio spontaneo del 95%, soprattutto nell’uretere distale, mentre quelli più grandi di 8 mm hanno un tasso di passaggio spontaneo solo del 20%. Nonostante queste statistiche, la forma del calcolo e l’anatomia renale del paziente aiutano anche a prevedere il successo del passaggio spontaneo di un calcolo nell’uretere.

Per i calcoli di dimensioni 3-10 mm, gli urologi spesso raccomandano una terapia medica espulsiva attiva (MET), o farmaci aggiuntivi che possono aumentare il tasso di passaggio del calcolo fino al 65%. I farmaci di questa lista includono i calcio-antagonisti, che hanno dimostrato di rilassare la muscolatura liscia dell’uretere, e gli antagonisti adrenergici alfa 1, che hanno dimostrato di rilassare la muscolatura dell’uretere e del tratto urinario inferiore. Non si dovrebbe condurre il MET per più di 10-14 giorni, e tutti i pazienti dovrebbero avere un rapido follow-up urologico programmato nel caso in cui questa terapia non abbia successo.

Un tipico regime ambulatoriale per un paziente con un calcolo di medie dimensioni potrebbe includere:

1-2 pastiglie di narcotici/acetaminofene q 4-6 ore di dolore prn

600-800 mg di ibuprofene q 8 ore

30 mg di nifedipina ER al giorno O 0.4 mg di tamsulosina al giorno O 4 mg di terazosina al giorno

Gravidanza e calcoli renali

Acetaminofene e osservazione è il trattamento di scelta per il dolore da lieve a moderato nelle donne incinte. Gli oppioidi possono anche essere usati. Sono di classe C in gravidanza, e poiché attraversano la barriera emato-encefalica e possono deprimere il sistema respiratorio dovrebbero essere evitati se vicini al parto.

B. Consigli per l’esame fisico per guidare la gestione.

I livelli di dolore dei pazienti dovrebbero essere correlati al passaggio del calcolo renale. Il dolore di solito si risolve entro un breve lasso di tempo (da 30 minuti a 2 ore) dal passaggio del calcolo.

C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

Gli esami di laboratorio non sono indicati per confermare che un paziente è guarito dalla nefrolitiasi. L’imaging può essere utile, tuttavia (vedere la sezione Imaging sopra). La maggior parte dei pazienti non ha bisogno di più dello screening di laboratorio di base menzionato sopra. Tuttavia, alcune anomalie di laboratorio possono suggerire trattamenti specifici – vedi sotto.

D. Gestione a lungo termine.

Se questo è il primo calcolo renale idiopatico di un paziente, dovrebbe ricevere un trattamento conservativo. Un approccio graduale alla prevenzione di ulteriori calcoli renali è appropriato.

Tutti i pazienti con un calcolo renale dovrebbero aumentare l’assunzione di liquidi a 2,5 L/giorno – enfatizzando soprattutto l’acqua, perché i liquidi ricchi di zucchero o sodio potrebbero far precipitare più frequentemente i calcoli di calcio. Gli studi hanno dimostrato che l’aumento dell’assunzione di liquidi ha portato a tassi di recidiva nettamente inferiori per i calcolatori di calcio idiopatici di prima volta.
Dieta: È stato dimostrato che il sodio, lo zucchero e le proteine animali esacerbano la formazione di calcoli di calcio. Linee guida dietetiche su misura possono prevenire l’ulteriore sviluppo di calcoli:

I calcoli di calcio: limitare l’assunzione di sodio, consumare un’adeguata quantità di calcio nella dieta (1000-1200 mg al giorno, e non è consigliabile prendere pillole di calcio perché queste possono aumentare la precipitazione del calcio).

I calcoli di calcio con basso citrato urinario: aumentare l’assunzione di frutta e verdura e limitare le proteine animali non casearie.

Calcoli di calcio con alto acido urico urinario O calcoli di acido urico: limitare l’assunzione di proteine animali non casearie.

Calcoli di ossalato di calcio con alto ossalato urinario: limitare gli alimenti ricchi di ossalato (spinaci, cioccolato, mandorle, grano saraceno), ma mantenere il normale consumo di calcio.

Se un paziente non segue le raccomandazioni di dieta e idratazione, è probabile che abbia attacchi ripetuti in futuro. Tasso di recidiva se non trattato: Il 45% dei pazienti avrà un altro attacco entro 5 anni, il 50% entro 10 anni, e il 75% entro 20 anni.

I pazienti che hanno una recidiva, o che non sono in grado di seguire le raccomandazioni dietetiche o di idratazione, possono beneficiare della terapia farmacologica.

Calcoli ricorrenti a base di calcio con o senza ipercalciuria primaria: i diuretici tiazidici sono un pilastro della terapia; hanno dimostrato in diversi studi randomizzati e controllati di ridurre la recidiva dei calcoli di calcio. Possono stimolare il riassorbimento renale del calcio e sono collegati ad un aumento della densità minerale ossea. Le opzioni includono uno di questi agenti: Idroclorotiazide 12.5-25 mg/giorno (dosaggio bid più efficace); indapamide 1.25-2.5 mg/giorno; clortalidone 12.5-50 mg/giorno; somministrare con integrazione di potassio o spironolattone o amiloride per aumentare la ritenzione di potassio.
Recorrenti calcoli di calcio con ipocitraturia: poiché il citrato inibisce la cristallizzazione del calcio-ossalato e del calcio-fosfato, un basso livello di citrato urinario può essere un fattore di rischio per i calcoli di calcio. La sostituzione del citrato di potassio è un metodo per prevenire i calcoli a base di calcio, e può funzionare anche se il citrato urinario è normale. Sfortunatamente, l’aumento del pH urinario con la supplementazione di citrato può paradossalmente supersaturare il fosfato di calcio nelle urine, quindi i pazienti dovrebbero sottolineare un’adeguata assunzione di liquidi se si usa questa terapia. Distribuire citrato di potassio 20-30 mEq, assunto da 2 a 3 volte al giorno.
Calcoli di ossalato di calcio: La sostituzione del magnesio funziona formando complessi con l’ossalato, riducendo così la formazione di cristalli di ossalato di calcio. Pochi studi controllati randomizzati fatti per il magnesio in questo contesto; può essere utile in situazioni di bassa escrezione urinaria di magnesio. Esistono anche alcuni dati sull’uso della piridossina, o vitamina B6, che ha dimostrato in studi non randomizzati di abbassare l’ossalato urinario e la formazione di calcoli. Infine, i pazienti che hanno iperuricosuria e calcio urinario normale dovrebbero considerare una terapia giornaliera con allopurinolo.
I calcoli di acido urico: La strategia principale è l’alcalinizzazione delle urine (obiettivo pH delle urine 6,5-7,46), che può essere realizzata con citrato di potassio 20-30 mEq, assunto 3 volte al giorno (dose iniziale – titolare all’obiettivo) o bicarbonato di sodio 1300 mg bid. Monitorare attentamente i livelli di potassio nei pazienti che assumono citrato di potassio. Per i pazienti le cui urine non si alcalinizzano facilmente, l’allopurinolo 300 mg/die può essere somministrato come terapia di seconda linea per abbassare la produzione endogena di acido urico; la dose deve essere regolata verso il basso per un basso eGFR
I calcoli di cistina: I trattamenti includono la diluizione, l’alcalinizzazione delle urine con citrato di potassio, farmaci tiolici e la terapia chelante. Inizialmente, i pazienti dovrebbero iniziare con un’idratazione aggressiva, compreso il risveglio almeno una volta durante la notte per bere acqua, e l’assunzione di 10-20 mEq di citrato urinario per mantenere il pH delle urine maggiore o uguale a 7. Se i calcoli poi si ripresentano, devono essere considerate ulteriori terapie come l’alfa-mercaptopropionilglicina.
I calcoli di struvite: Spesso gestiti chirurgicamente a causa delle dimensioni. Regimi antibiotici a basso dosaggio a lungo termine possono aiutare ad eliminare i frammenti post-operatori. L’acido acetoidrossamico (AHA) può essere offerto per ridurre la crescita e la formazione dei calcoli dopo che le opzioni chirurgiche sono esaurite.

I clinici dovrebbero ottenere un campione di urina di 24 ore entro 6 mesi dall’inizio del trattamento, sia dietetico che medico, per valutare la risposta alla terapia.

Dopo questo, almeno una valutazione annuale di un campione di urina di 24 ore dovrebbe essere eseguita per monitorare il rischio.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

Dal quindici al venti per cento dei pazienti richiederà un’ulteriore gestione da parte dell’urologia per calcoli renali non risolvibili. Occasionalmente l’urologia opterà per una gestione definitiva inizialmente basata sull’ostruzione, la dimensione del calcolo o l’infezione. Il tipo di intervento viene deciso in parte in base alle dimensioni del calcolo, tra gli altri fattori:

I calcoli ureterali non più grandi di 1 cm nell’uretere prossimale – la terapia di prima linea è la litotrissia extracorporea a onde d’urto, con nefrolitotomia percutanea o ureteroscopia come alternative.
Pietre ureterali maggiori di 2cm, o un calcolo che ostruisce – nefrolitotomia percutanea, rimozione aperta o laparoscopica della pietra.

IV. Gestione con co-morbidità.

Per le complicazioni, gli ospedalieri possono e devono coinvolgere urologi, dietisti, farmacisti (per monitorare i livelli di eGFR su allopurinolo, HCTZ), e/o infermieri (consulenza sullo stile di vita, dieta) per migliorare la cura dei pazienti. Ulteriori risorse sono disponibili nella sezione delle linee guida di pratica clinica del sito web dell’American Urological Association: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.