Otto caratteristiche chiave della cura post-commozione

L’aumento della consapevolezza, del riconoscimento e della diagnosi della commozione cerebrale negli ultimi anni ha portato a un’epidemia percepita. Mentre la stragrande maggioranza dei pazienti con commozione cerebrale si riprende spontaneamente in tempi relativamente brevi, per quelli con sintomi persistenti rimane la confusione sulle strategie di gestione appropriate. Pazienti e medici devono navigare in una sovrabbondanza di informazioni sulla commozione cerebrale e sui relativi trattamenti, molti dei quali non sono basati sull’evidenza. Inoltre, spesso non è chiaro quali trattamenti sono più appropriati per la costellazione di sintomi della commozione cerebrale. Quindi, sono necessari un’educazione basata sull’evidenza e opzioni di trattamento e gestione per facilitare il recupero.

Le commozioni cerebrali hanno ricevuto una notevole copertura mediatica soprattutto in relazione allo sport. La proliferazione di informazioni, sia comprovate che non comprovate, ha aumentato l’ansia e la preoccupazione dei pazienti e delle loro famiglie. Inoltre, non tutte le informazioni fornite al pubblico e ai pazienti dai media e da altre fonti riflettono i dati diagnostici e di gestione più attuali (ad esempio, periodi prolungati di riposo).

Usando una metodologia rigorosa, la Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) ha rivisto, valutato e sintetizzato le prove sulle commozioni cerebrali in linee guida di pratica clinica per le popolazioni di commozione cerebrale sia pediatrica che adulta.1 Utilizzando un processo di costruzione del consenso con una vasta gamma di parti interessate (clinici, pazienti, famiglie ed esperti di politica), l’ONF ha sviluppato standard per la cura post-concussione (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

Mentre la maggior parte dei pazienti non sperimenta un recupero prolungato dalla commozione cerebrale, molte persone conoscono o hanno sentito parlare di qualcuno che ha subito effetti significativi a lungo termine legati agli effetti diretti o secondari della commozione cerebrale. È importante che i pazienti e le famiglie ricevano informazioni chiare e accurate da fornitori medici e clinici di fiducia con esperienza e formazione nella cura della commozione cerebrale. I pazienti e i loro caregiver/famiglie dovrebbero ricevere informazioni sulla diagnosi, sulla cura post-infortunio durante le fasi iniziali e successive del recupero, e sulle risorse utili che sostengono il recupero e forniscono rassicurazioni.

La fase acuta

Nella fase acuta, ogni paziente che si sospetta abbia una commozione cerebrale deve essere valutato da medici qualificati autorizzati a fornire questa diagnosi clinica. Una commozione cerebrale è una lieve lesione traumatica. Questa diagnosi può essere fatta solo da chi è qualificato e autorizzato a farlo; altri fornitori di assistenza sanitaria possono sospettare una commozione cerebrale ma non possono diagnosticarla. Seguendo le regole mediche, i neuropsicologi sono anche in grado di valutare e diagnosticare le commozioni cerebrali, in particolare nei pazienti con sintomi persistenti.

È importante che si verifichi una valutazione medica iniziale per escludere forme più gravi di lesioni cerebrali e spinali traumatiche o altre condizioni mediche e neurologiche che possono presentarsi con sintomi simili alla commozione. Una diagnosi di commozione cerebrale può essere fatta (o esclusa) dopo aver condotto una valutazione completa del paziente con una sospetta commozione cerebrale. Questa valutazione medica include:

– Una storia clinica

– L’identificazione di potenziali fattori di rischio che possono avere un impatto sulla durata del recupero

– Una revisione dei sintomi attuali

– Un esame fisico con l’uso basato sull’evidenza di test diagnostici aggiuntivi come indicato (ad esempio, CT scan, MRI)

Maggiore cambiamento nella pratica

La maggior parte degli individui che subiscono una commozione cerebrale faranno un recupero completo e saranno in grado di tornare alle loro rispettive attività quotidiane entro 3 o 4 settimane. Una recente ricerca ha scoperto che dopo una commozione cerebrale i pazienti non dovrebbero rimanere in una stanza buia senza stimoli finché non si sentono meglio, perché questo non facilita il recupero. Questo è un cambiamento rispetto a quella che è stata la pratica accettata. Dopo una commozione cerebrale, è importante avere un riposo relativo durante le prime 24-72 ore seguito da una graduale reintroduzione dell’attività fisica e cognitiva a un livello tollerato dal paziente. A seconda della gravità e dei sintomi, i pazienti progrediranno a ritmi diversi. Questo è vero per le attività quotidiane regolari, la scuola/lavoro e l’esercizio a livelli sottosoglia.

Essere attivi e avere qualche stimolo fa parte del processo di guarigione. Questo non dovrebbe includere un ritorno agli sport di contatto o altre attività in cui c’è un alto rischio di re-infortunio. La ripresa di tali attività dovrebbe essere fatta in consultazione con il professionista che fa la diagnosi e il team di cura interdisciplinare. L’evidenza indica che le attività fisiche e cognitive dovrebbero essere iniziate a livelli inferiori a quelli che scatenerebbero i sintomi (sottosoglia).

Fattori di rischio

È importante valutare i fattori di rischio del paziente per un recupero prolungato, dopo una commozione cerebrale. La presenza di uno o più fattori di rischio dovrebbe essere identificata nei piani di cura e nei rinvii. Questi fattori di rischio includono:

– Un punteggio elevato sulla Post-Concussion Symptom Scale (PCSS; > 40), o il Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4

– Precedente storia di commozione cerebrale5-8

– Persistente mal di testa post-traumatico ed emicrania7,9

– Depressione/ansia7,8,10-14

– Sintomi/segni di anomalie vestibolo-oculari (problemi a mantenere la stabilità visiva durante i movimenti della testa) e di difficoltà cognitive (problemi di percezione, memoria, giudizio e ragionamento)5,6,14-17

– Storia pre-infortunio di disturbi del sonno e/o cambiamenti post-infortunio nei modelli di sonno, difficoltà a dormire10,18,19

– Aumento dei sintomi con il ritorno a scuola, al lavoro o all’esercizio fisico16

– Ritorno a un’attività sportiva di contatto/rischio di contatto12,20

Le pazienti con commozione cerebrale di sesso femminile sembrano essere a maggior rischio di recupero prolungato e questo dovrebbe essere considerato insieme agli altri fattori di rischio nel determinare se è necessaria un’assistenza multidisciplinare.3,9,10

Valutazione di follow-up

Da una a due settimane dopo una commozione cerebrale, deve essere fatta una valutazione di follow-up con un fornitore di cure primarie o un medico che abbia esperienza nella gestione della commozione cerebrale, che include:

– Corroborazione della diagnosi di commozione cerebrale e/o rivalutazione basata sui sintomi osservati

– Identificazione dei sintomi in corso che possono richiedere un intervento se persistono oltre le 3 o 4 settimane, o l’identificazione dei fattori di rischio per un recupero prolungato (cioè, alto punteggio dei sintomi post-concussivi, precedente storia di commozione cerebrale, emicrania o sintomi dell’umore)

– Considerazioni per la diagnostica per immagini e rinvii per ulteriori consultazioni mediche e cliniche

– Ulteriori risorse educative come informazioni scritte o video tutorial riguardanti le strategie di gestione dei sintomi e rassicurazione

Cura interdisciplinare

Alcuni pazienti avranno bisogno di cure interdisciplinari per aiutare a gestire la loro cura post-concussione. La cura post-concussiva richiede l’integrazione di cure interdisciplinari per fornire servizi per la costellazione di sintomi che possono presentarsi (fisici, cognitivi e/o emotivi). I pazienti che sperimentano sintomi persistenti, così come quelli a rischio di un recupero ritardato, possono beneficiare di un rinvio a una clinica della commozione cerebrale che ha accesso a professionisti medici e clinici con formazione autorizzata in lesioni cerebrali (ad esempio, medicina dello sport, neuropsicologia, fisioterapia, terapia occupazionale, terapia atletica, terapia della parola e del linguaggio, neurologia, neurochirurgia e medicina della riabilitazione). I pazienti hanno bisogno di accedere a un’assistenza interdisciplinare coordinata e tempestiva che includa il fornitore di cure primarie.

Clinica della commozione cerebrale

Una clinica della commozione cerebrale consiste in un team interdisciplinare con tre o più diverse discipline regolamentate di assistenza sanitaria. Nessun fornitore o disciplina può gestire e trattare tutti i sintomi persistenti della commozione cerebrale. Le funzioni fondamentali richieste per gestire i sintomi post-concussivi includono:

– Diagnosi e accesso ai servizi medici

– Opzioni di trattamento fisico

– Valutazione e trattamento cognitivo

– Valutazione e trattamento delle condizioni emotive

– Integrazione funzionale

– Educazione

– Coordinamento delle cure

Ricerca clinica

Può essere difficile per un medico impegnato stare al passo con la ricerca clinica e valutare la credibilità della nuova ricerca. Poiché la conoscenza cambia continuamente, è importante rimanere aggiornati, il che può essere fatto usando le linee guida della pratica clinica. Due esempi di linee guida attuali possono essere trovati su concussionsontario.org: la linea guida per la commozione cerebrale pediatrica e la seconda edizione delle linee guida per la commozione cerebrale/lesione cerebrale traumatica lieve e sintomi persistenti; la terza edizione sarà rilasciata nell’autunno del 2017).

Riconoscimenti: il dottor Marshall è grato a Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences e McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, e i membri dei gruppi di lavoro sugli standard di concussione.

Letture aggiuntive

1. Linee guida di pratica clinica VA/DoD: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Accessed October 3, 2017.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlino, Germania: Ottobre 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Acceduto il 28 settembre 2017.

3. Parachute. Linea guida canadese sulla commozione cerebrale nello sport; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Accessed September 28, 2017.