Parestesia dentale: danni ai nervi come complicazione dell’estrazione del dente del giudizio o dell’iniezione dentale.

In situazioni in cui un nervo si trova relativamente vicino al dente da rimuovere, o nei tessuti circostanti che devono essere manipolati durante il processo di estrazione, può essere traumatizzato.

Cosa può causare questo trauma?

I danni ai nervi possono essere causati da:

• Il dente stesso quando viene forzato contro il nervo.
• Gli strumenti (pinze, elevatori, trapani) usati per rimuovere il dente o il tessuto osseo intorno ad esso.
• Gli strumenti usati per incidere e ritrarre i tessuti molli che circondano il sito di estrazione durante la procedura.

Quali nervi sono solitamente colpiti?

La maggior parte dei casi di parestesia si verificano in concomitanza con la rimozione dei terzi molari inferiori (denti del giudizio) e, in misura minore, dei secondi molari (il dente successivo).

I nervi che spesso si trovano in prossimità di questi denti (e quindi sono a rischio di danni durante il processo di estrazione) sono:

• Il nervo mandibolare (alveolare inferiore). – Questo nervo percorre la lunghezza della mascella inferiore. Si trova al centro dell’osso mascellare a un livello vicino alla punta delle radici dei denti. Verso la sua fine, dà origine al nervo mentale che si dirama e corre verso il labbro inferiore e la zona del mento.
• Il nervo linguale. – Questo è in realtà un ramo del nervo mandibolare. Corre sulla superficie laterale della lingua della mascella inferiore e serve il tessuto molle che la ricopre. Si dirama anche verso la lingua e ne fornisce la percezione sensoriale.

b) Parestesia e iniezioni dentarie.

Al di là delle procedure chirurgiche, alcuni casi di parestesia sono causati da iniezioni dentarie di routine.

Cosa causa il trauma?

Il danno ai nervi può essere dovuto a:

• trauma diretto causato dall’ago stesso.

  L’ago di calibro più grande usato in odontoiatria ha un diametro di .45mm. In confronto, i nervi più frequentemente danneggiati sono da 4 a 7 volte più grandi. Per questo motivo, il danno ai nervi, al contrario della recisione, è tipicamente il problema.

• Formazione dell’ematoma.

  Il movimento di un ago attraverso i tessuti molli può rompere i vasi sanguigni, permettendo così il rilascio di sangue. La costruzione dell’ematoma che poi si forma può fare pressione sulle fibre nervose che lo attraversano.

• Neurotossicità dell’anestetico. – L’anestetico iniettato può causare danni chimici localizzati alle fibre nervose.

Quali nervi sono di solito colpiti?

Nella grande maggioranza dei casi, il rischio di parestesia risiede nelle iniezioni utilizzate per intorpidire i denti posteriori inferiori.

• Il nervo linguale. – Il 70% dei casi coinvolge questo nervo. (Vedere sopra per una lista di tessuti che serve.)
• Il nervo mandibolare (alveolare inferiore). – (Vedi sopra per una lista di tessuti che questo nervo serve.)
• Il nervo mascellare. – Anche se estremamente raro, questo nervo che serve aspetti della mascella superiore può essere colpito.

(Smith 2005)

Segni e sintomi della parestesia.

Segni.

La parestesia è un fenomeno solo sensoriale e non accompagnato da paralisi muscolare.

Nella maggior parte dei casi, il danno al nervo non viene identificato durante la procedura odontoiatrica, ma come complicazione post-operatoria.

Sintomi.

Il paziente noterà un’alterazione, una diminuzione o anche una perdita totale della sensibilità nella zona interessata. Uno o più sensi possono essere coinvolti (gusto, tatto, dolore, propriocezione o percezione della temperatura).

L’area precisa interessata è quella servita dal nervo danneggiato. Nel caso dei nervi mandibolari o linguali, questo significa un aspetto del labbro della persona, del mento, del rivestimento della bocca o della lingua.

Altre caratteristiche.

• Per alcune persone, la sensazione può essere formicolio, intorpidimento o “spilli e aghi”, simile alla sensazione che si prova quando si anestetizza un dente per una procedura dentale. La differenza è che la sensazione persiste.
• Mentre la funzione muscolare non è influenzata, i cambiamenti sensoriali sperimentati possono essere difficili da gestire. Possono influenzare la parola o la funzione masticatoria, o interferire con attività come suonare uno strumento musicale.
• La qualità della vita del paziente può essere significativamente influenzata.

Altre caratteristiche che coinvolgono le iniezioni dentali.

A volte, una persona che riceve un’iniezione dentale può provare una sensazione di “shock elettrico” quando l’ago entra in contatto con il tronco del nervo. (Questo sarebbe più comune con i blocchi del nervo alveolare inferiore, il tipo di iniezione utilizzato per intorpidire i denti posteriori inferiori.)

Sperimentare questo fenomeno non è necessariamente un’indicazione che si verificherà la parestesia.

• Allora il 15% delle persone che sperimentano questa sensazione vanno incontro a qualche tipo di complicazione.
• il 57% delle persone che sperimentano la parestesia hanno anche sperimentato lo shock.

(Smith 2005)

How long does the numbness/sensory loss last?

For those patients who are affected, one of 3 scenarios will play out.

• In most cases, the paresthesia is transient, resolving on its own after just a few days or weeks.
• In some cases, the condition is best classified as being persistent (lasting longer than 6 months).
• For a small number of cases, the loss is permanent.

See below for details and statistics.

Evaluating a patient’s risk for paresthesia.

A) Location, location, location.

As discussed above, one primary risk factor for paresthesia is simply the proximity of the tooth being extracted to nearby nerves (and therefore increased the likelihood that they’ll be traumatized during the extraction process).

Identifying risk using x-rays.

Nel caso del nervo mandibolare, la valutazione radiografica pre-trattamento del dente da parte del dentista può dare un suggerimento su quale configurazione esiste.

Il contorno del canale all’interno dell’osso mascellare che ospita il nervo mandibolare può solitamente essere visto sui raggi X. E la sua apparente vicinanza alle radici del dente da estrarre può essere valutata.

Una difficoltà con questa tecnica sta nel fatto che la tipica immagine a raggi X è solo una rappresentazione bidimensionale (un’immagine piatta) di una configurazione tridimensionale. E per questo motivo, solo un’ipotesi educata può essere fatta sul rapporto preciso che esiste.

Un’immagine più definitiva può essere ottenuta utilizzando l’imaging 3-D, come una scansione CT Cone Beam. Questa tecnologia sta diventando sempre più comune negli uffici dei chirurghi orali e anche di alcuni medici generici.

Rischio e tipo di imputazione.

L’orientamento preciso di un dente nell’osso mascellare gioca un ruolo nel rischio di parestesia in due modi: 1) Prossimità dente-nervoso. 2) Può influenzare notevolmente la difficoltà chirurgica (e quindi il livello di trauma) associato alla rimozione del dente.

Come regole generali:

• Ogni dente del giudizio inferiore che è angolato o posizionato verso il lato della lingua dell’osso mascellare pone il nervo linguale a maggior rischio.
• Gli impatti ossei completi inferiori, specialmente quelli orizzontali e mesio-angolari (foto), sono il tipo di estrazione più probabile che provochi un trauma al nervo mandibolare.

B) Fattori chirurgici.

La ricerca ha dimostrato che: 1) Il livello di esperienza del dentista, 2) La tecnica chirurgica che usano, e 3) La quantità di tempo che richiedono per completare il processo di estrazione – giocherà un ruolo nel rischio del paziente di sperimentare la parestesia.

Questa è una delle ragioni principali per cui i dentisti generici rinviano a un chirurgo orale le estrazioni dei denti del giudizio che prevedono saranno difficili.

C) L’età come fattore di rischio.

Dopo i 25 anni, il rischio di una persona di sperimentare la parestesia è generalmente considerato in aumento.

I pazienti relativamente “anziani” (quelli sopra i 25 anni, e specialmente sopra i 35 anni) di solito hanno denti del giudizio che hanno radici più completamente formate e un osso circostante più denso. Entrambi questi fattori tendono ad aumentare la difficoltà di eseguire l’estrazione del dente e quindi aumentano il livello di trauma coinvolto.

Questa è una delle ragioni per cui i denti del giudizio impattati completamente ossei asintomatici che non mostrano segni di patologia associata sono spesso lasciati soli nelle persone di età superiore ai 35 anni.

C) Iniezioni dentali.

La stragrande maggioranza dei casi di parestesia derivanti da “colpi” dentali riguardano quelli utilizzati per intorpidire i denti posteriori inferiori (in particolare blocchi del nervo alveolare inferiore).

Ma a differenza della chirurgia orale dove il rischio del paziente può essere valutato durante la fase di pianificazione della procedura, non c’è modo per un dentista di anticipare in anticipo quali iniezioni dentali potrebbero provocare questa complicazione.

Statistiche sulla parestesia.

a) In relazione all’estrazione del dente del giudizio.

In una revisione degli studi di ricerca che valutano la parestesia dopo l’estrazione del dente del giudizio, Blondeau (2007) ha trovato tassi di incidenti che vanno dallo 0,4% all’8,4%.

Un grande studio (Haug 2005) ha valutato il risultato di oltre 8.000 estrazioni di terzi molari. Ha trovato un tasso di incidenza inferiore al 2% per i soggetti dai 25 anni in su (come menzionato sopra, un gruppo di età che è relativamente a rischio per questa complicazione).

b) In relazione alle iniezioni dentali.

È stato stimato che circa 1 su 27.000 blocchi mandibolari alveolari inferiori (il tipo di iniezione dentale più usato per addormentare i denti posteriori inferiori) provocherà parestesia. (Questo tipo di iniezione è il colpevole più comune.)

A questo ritmo, è stato stimato che nel corso della loro carriera, un dentista potrebbe aspettarsi di avere da 1 a 2 pazienti che sperimentano questa complicazione. (Smith 2005)

Quanto dura la parestesia?

Nella maggior parte dei casi, la parestesia di un paziente si risolve da sola nel tempo. Questo può, tuttavia, richiedere da diversi mesi a più di un anno. In alcuni casi, la perdita sensoriale di una persona è permanente.

a) In relazione all’estrazione del dente del giudizio.

Recupero spontaneo.

Nei casi associati ai denti del giudizio, Queral-Godoy (2005) ha trovato che la maggior parte dei recuperi avviene entro i primi 3 mesi. A 6 mesi, la metà delle persone colpite ha sperimentato un recupero completo.

Persistente parestesia.

Questo stato è tipicamente classificato come una sensazione alterata che dura più di 6 mesi.

La revisione di Pogrel (2007) degli studi che valutano le complicazioni associate alla rimozione del dente del giudizio ha trovato tassi di incidenza di parestesia persistente che vanno dallo 0% allo 0.9% per il nervo mandibolare e 0% e 0,5% per il nervo linguale.

b) In relazione alle iniezioni dentali.

Recupero spontaneo.

Nell’85-94% dei casi, il recupero spontaneo completo avviene tipicamente entro 8 settimane. Il recupero per il nervo mandibolare (che è alloggiato all’interno dell’osso mascellare rigido) è probabilmente più probabile che per il nervo linguale (che si trova nei tessuti molli mobili).

Persistente parestesia.

I sintomi che durano più di 8 settimane hanno meno probabilità di risolversi completamente.

(Smith 2005)

Trattare la parestesia permanente.

Testare/mappare la parestesia.

Come modo di documentare l’estensione della condizione del paziente, sia inizialmente che durante il recupero, l’area interessata può essere mappata.

Per fare ciò, si eseguono diversi tipi di test sensoriali e si registrano quelle regioni (labbra, pelle del viso, lingua, ecc…) che rispondono con sensazioni assenti o alterate.

La mappatura può includere:

• Tocco leggero – Un piccolo batuffolo di cotone viene sfiorato sulla pelle per vedere se può essere sentito e se il paziente può discernere la direzione del movimento del batuffolo. I tessuti umidi (come il rivestimento della bocca) possono essere difficili da valutare con questo test. Al paziente viene chiesto se può sentire una sensazione e, in caso affermativo, se è acuta o sorda. Viene fatto anche un confronto con la stessa posizione sul lato non interessato del paziente.
• Discriminazione a due punti – Un paio di calibri con una coppia di punte affilate viene sistematicamente toccato l’area interessata, usando varie impostazioni di distanza. Al paziente viene chiesto se è in grado di sentire questo contatto come uno o due punti individuali.
• Stimolazione del gusto – Dei batuffoli di cotone imbevuti di soluzione salina (sale), zucchero (dolce), aceto (acido) o chinino (amaro) vengono fatti passare sul lato della lingua per vedere se viene innescata una risposta al gusto.

Frequenza del test.

Alcune fonti suggeriscono che le valutazioni dovrebbero essere condotte ogni 2 settimane per 2 mesi. Poi ogni 6 settimane per i successivi 6 mesi. Dopo di che, ogni 6 mesi per 2 anni, seguita da una valutazione annuale fino a quando il recupero completo non è avvenuto. (Smith 2005)

Riparazione chirurgica.

Per coloro che sperimentano una parestesia persistente o permanente, la riparazione chirurgica può essere possibile.

Nella maggior parte dei casi, questo tentativo non viene fatto fino a 6-12 mesi dopo la lesione originale (in modo da dare il tempo ad una riparazione di verificarsi da sola se lo farà). L’intervento chirurgico può, tuttavia, essere eseguito anche più tardi.

Tassi di successo della riparazione.

I risultati riportati per l’intervento chirurgico variano ampiamente (Pogrel, 2007). Le percentuali di successo sembrano variare tra il 50 e il 92%, tuttavia, alcuni successi riportati comportano solo un recupero parziale. Anche se è stato ottenuto solo un recupero parziale, molti pazienti hanno considerato il tentativo utile.

Molto meno informazioni esistono per la riparazione della parestesia risultante da un’iniezione dentale. In alcuni casi, una terapia farmacologica a lungo termine è stata utilizzata per aiutare i pazienti a gestire la loro condizione.