Placenta Percreta in un utero gravidico bicorne Unicollis

Abstract

Background. L’identificazione dell’utero bicorne può essere difficile, specialmente come causa di sanguinamento all’inizio della gravidanza. All’esame ultrasonografico, è difficile sbagliare la diagnosi di gravidanza in un utero bicorne come gravidanza ectopica a causa della continuità dell’endometrio. Un corno rudimentale di un utero bicorne all’inizio della gravidanza può occasionalmente essere erroneamente diagnosticato per una gravidanza ectopica, specialmente quando è accompagnato da forti dolori addominali e da prove ecografiche di supporto. La classificazione miometrica invasiva della placenta può essere necessaria per la preparazione all’emergenza e il consenso. L’emiisterectomia è salvavita quando la percreta ha causato una grave emorragia post-partum. Presentazione del caso. Presentiamo una primigravida di 24 anni che si è presentata al reparto maternità con forti dolori addominali a 35 settimane. Era pallida all’esame clinico ed emodinamicamente instabile. È stata sottoposta a taglio cesareo di emergenza con una diagnosi preoperatoria di abruptio placentae nascosta. Intraoperatoriamente abbiamo riscontrato un utero bicorne, abbiamo partorito un fresco nato morto e abbiamo notato una placenta percreta. Una emiisterectomia è stata fatta e lei ha recuperato dopo la trasfusione senza complicazioni. Conclusione. Un corno gravidico di un utero bicorne può presentarsi come una gravidanza ectopica; un’attenta valutazione in laparotomia o laparoscopia è necessaria per evitare un’involontaria interruzione chirurgica della gravidanza. La valutazione invasiva del miometrio placentare è importante per la preparazione all’emergenza parto.

1. Background

In generale, le anomalie congenite di Müllerian si verificano in ~ 1,5% delle femmine (0,1-3%), con utero bicorne che costituisce il 25% delle anomalie uterine di classe 4 Müllerian. Grimbizis et al. hanno riportato una prevalenza del 4,3% per la popolazione generale, circa il 3,5% nelle donne infertili, e circa il 13% nelle donne con perdite di gravidanza ricorrenti.

La fisiopatologia di questo tipo di anomalia comporta la fusione incompleta di entrambi i corni uterini durante l’embriogenesi; l’utero bicorne si forma quando i dotti Mülleriani si fondono incompletamente a livello del fondo uterino. In questa anomalia, l’utero inferiore e la cervice sono completamente fusi, risultando in 2 cavità endometriali separate ma comunicanti, una cervice monocamerale e una vagina. È presente anche un setto intrauterino muscolare, e questo difetto corrisponde esternamente a una rientranza o un solco sul fondo. La sottoclassificazione in categorie complete o parziali dipende dalla lunghezza del setto. I setti uterini completi che si estendono all’os interno o all’esterno sono noti come utero bicorne unicollis e utero bicorne bicollis, rispettivamente (Figura 1) .

2. Case Report

Presentiamo un raro caso di disgenesia Mülleriana di P.C., una primigravida di 24 anni che si è presentata al dipartimento di emergenza maternità con forti dolori addominali generalizzati alla 35 settimana. All’esame clinico era pallida ed emodinamicamente instabile.

La palpazione addominale ha rivelato un’altezza di fondo di 35 cm, una posizione longitudinale e un bambino in presentazione cefalica; l’addome era troppo tenero per una palpazione più profonda; i toni cardiaci fetali non potevano essere sentiti con il Doppler manuale e l’auscultazione cardiotocografica. Non è stata notata alcuna emorragia vaginale con un osso cervicale chiuso.

Ha una cicatrice subumbilica sulla linea mediana che, dopo un’ulteriore indagine, era dovuta a quella che era una laparotomia negativa per una diagnosi preoperatoria di gravidanza ectopica a 8 settimane di gestazione durante la gravidanza attuale. Nessuna anomalia è stata notata durante l’intervento a quel punto.

È stata rianimata con due litri di soluzione fisiologica normale e sei unità di sangue raggruppate e incrociate. Il parto cesareo d’urgenza è stato eseguito con una diagnosi preoperatoria provvisoria di abruptio placentae nascosta.

L’ingresso addominale attraverso un’incisione subombelicale della linea mediana è stato utilizzato; due litri di emoperitoneo e vasi tortuosi sopra l’utero gravidico sono stati incontrati; su ulteriore esplorazione l’utero bicorne è stato notato intraoperatorio (Figura 2).

L’incisione uterina tradizionale di Kerr è stata praticata e il bambino è nato (nato morto fresco). Il tessuto placentare era aderente a tutto il miometrio fino alla sierosa, con aree di emorragia attiva nel punto di attacco. Il tentativo di rimozione ha lasciato un grande difetto che stava sanguinando attivamente (Figura 3).