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Poche questioni nell’assistenza alla maternità rimangono così contestate e irrisolte come il dibattito sulla sicurezza del parto in casa rispetto a quello in ospedale. I collegi americani, australiani e neozelandesi di ostetrici e ginecologi si oppongono al parto in casa. Il parto a domicilio nelle gravidanze non complicate è sostenuto dal Royal College of Obstetrics and Gynaecology e dal Royal College of Midwives nel Regno Unito e dai collegi australiani, neozelandesi e canadesi di ostetriche. La Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada riconosce la necessità di ulteriori ricerche.

Il principio fondamentale della scelta delle donne nel parto è riconosciuto a livello internazionale. Tuttavia, la maggior parte delle donne nei paesi sviluppati ha una scelta limitata su dove partorire. La stragrande maggioranza partorisce in ospedale, tranne in alcuni paesi come i Paesi Bassi, dove circa un terzo partorisce a casa. Le barriere al parto a domicilio includono la mancanza di fondi, la mancanza di assicurazione per le ostetriche e, in alcuni paesi come gli Stati Uniti, le difficoltà con le licenze delle ostetriche. In Australia, una recente revisione nazionale dei servizi di maternità ha ricevuto molti contributi da parte di donne che sostenevano e richiedevano finanziamenti governativi per il parto in casa. Tuttavia, il parto in casa come opzione principale non è stato supportato; è stato considerato troppo “delicato e controverso”.1

In questo numero di CMAJ, Janssen e colleghi2 riportano i risultati del loro studio di coorte prospettico in cui hanno confrontato i risultati dei parti pianificati in casa assistiti da ostetriche con quelli dei parti pianificati in ospedale assistiti da ostetriche e un campione corrispondente di parti in ospedale assistiti da medici nella British Columbia. Hanno scoperto che il rischio di morte perinatale associato al parto pianificato in casa assistito da un’ostetrica era basso e non differiva significativamente da quello del parto pianificato in ospedale. Hanno anche scoperto che le donne che hanno pianificato un parto in casa erano a rischio ridotto di interventi ostetrici ed esiti materni avversi.

Data l’attuale mancanza di prove da studi controllati randomizzati, lo studio di Janssen e colleghi dà un importante contributo alla nostra conoscenza sulla sicurezza del parto in casa. Come la maggior parte degli studi sul parto in casa, il loro studio è stato limitato dalla possibilità – se non dalla probabilità – di autoselezione da parte dei partecipanti all’opzione del parto in casa. Qualsiasi differenza negli esiti tra i gruppi di studio può quindi essere attribuibile a differenze nelle caratteristiche dei gruppi stessi.

Un certo numero di studi ha esaminato gli esiti del parto in casa.3-8 Anche se questi studi non hanno trovato differenze statisticamente significative negli esiti perinatali avversi, avevano una varietà di limiti metodologici, come bias di selezione, mancanza di gruppi di confronto, mancanza di potenza statistica e mancanza di certezza sulla presentazione dei dati. Tuttavia, in assenza di prove da studi randomizzati controllati, questi dati rappresentano le migliori prove che abbiamo per informare il dibattito.

C’è poco dubbio che uno studio randomizzato controllato ben progettato, ben condotto e adeguatamente alimentato aiuterebbe a rispondere a molte domande sulla nascita in casa. Le misure di risultato potrebbero includere la mortalità e la morbilità infantile, gli interventi alla nascita, la morbilità materna, l’allattamento al seno, la depressione, l’ansia, i costi, le esperienze e la soddisfazione delle donne. Uno studio controllato randomizzato garantirebbe la somiglianza dei gruppi di studio al basale e la raccolta prospettica di dati per gli esiti prestabiliti. Permetterebbe anche di aggiustare le differenze note e i potenziali confondenti.

La fattibilità di condurre uno studio controllato randomizzato sul parto in casa rispetto a quello in ospedale è un’area di dibattito. Hendrix e colleghi9 hanno recentemente riferito di un tentativo di condurre uno studio controllato randomizzato sul parto in casa nei Paesi Bassi, in cui le donne non erano disposte a essere assegnate in modo casuale al parto in casa rispetto a quello in ospedale e hanno rifiutato di partecipare perché avevano già scelto il loro luogo di nascita. Tuttavia, dato che il parto in casa è una norma culturale nei Paesi Bassi, questi risultati non possono essere generalizzati a paesi in cui il parto in casa è poco comune o raro. Nell’unico studio randomizzato e controllato sul parto in casa pubblicato, il 15% (11/71) delle donne a cui è stata offerta la partecipazione ha accettato di arruolarsi.10 Questo ha dimostrato “che randomizzare le donne al parto in casa o in ospedale è possibile, contrariamente a quanto molti avevano pensato”.11 L’etico medico Raanan Gillon12 ha sostenuto che i medici che hanno forti pregiudizi dovrebbero essere esclusi dal processo di reclutamento negli studi randomizzati e controllati sul luogo di nascita e che le donne dovrebbero ricevere informazioni equilibrate. Non si sa, scrive Gillon, quale luogo di nascita (cioè, ospedale o casa) sia sicuro e da qui la ragione della sperimentazione, che è quella di sviluppare informazioni più affidabili su cui le donne possano basare la loro scelta.

L’altro grande ostacolo alla conduzione di uno studio controllato randomizzato per determinare la sicurezza del parto in casa è la dimensione del campione. Dato che la mortalità perinatale è relativamente rara tra le donne a basso rischio nei paesi sviluppati, sarebbero necessari numeri enormi per rilevare le differenze. Ciononostante, un certo numero di studi sull’assistenza alla maternità ha utilizzato misure di esito composite per esplorare esiti rari come la mortalità materna o neonatale. Uno studio multicentrico che utilizzi un esito primario composito potrebbe essere un’opzione fattibile.

Nel frattempo, in assenza di prove di alta qualità, dobbiamo utilizzare le prove disponibili per descrivere le circostanze in cui il parto in casa può essere un’opzione ragionevolmente sicura. Le prove disponibili suggeriscono che il parto in casa è sicuro per le donne che sono a basso rischio di complicazioni e che sono assistite da ostetriche adeguatamente qualificate e autorizzate, con accesso al trasferimento tempestivo in ospedale se necessario. La nozione stessa di sicurezza è però complessa. Alison Macfarlane, professoressa di salute perinatale a Londra, Inghilterra, ha commentato la fattibilità di uno studio controllato randomizzato sul parto in casa rispetto a quello in ospedale, affermando: “Alcune persone considerano poco sicuro partorire in un luogo diverso da un ospedale con un’unità di consulenza, mentre altre temono gli effetti iatrogeni dell’assistenza fornita in tali ambienti”.10 In effetti, anche le donne ad alto rischio di complicazioni possono scegliere il parto in casa rispetto a quello in ospedale sulla base di precedenti esperienze traumatiche.1,13 La sicurezza deve essere considerata anche nel contesto dell’isolamento geografico. L’accesso all’assistenza alla maternità è spesso limitato nelle aree rurali e remote. In Australia, numerosi servizi di maternità rurali e regionali hanno chiuso negli ultimi anni. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14