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Performance legate al tipo di campione e limitazioni dei test diagnostici

Ci sono due categorie principali di test diagnostici per la BV: criteri clinici e test di laboratorio.

I criteri clinici più ampiamente accettati sono i “criteri di Amsel” (23). Questa diagnosi clinica richiede che tre dei seguenti quattro criteri siano soddisfatti: primo, un pH vaginale superiore a pH 4.5; secondo, la presenza di cellule clue nel fluido vaginale; terzo, una perdita vaginale lattiginosa e omogenea; e infine, il rilascio di un odore amminico (di pesce) dopo l’aggiunta di idrossido di potassio al 10% al fluido vaginale (23). Il pH può essere determinato direttamente con l’uso di bastoncini di pH posti sulla parete vaginale o con l’uso di un tampone che viene toccato su carta da pH nell’intervallo che copre da pH 4.0 a pH 6.5. Il tampone viene poi estratto in 0,2 mL di soluzione fisiologica su un vetrino o in una provetta; una goccia dell’estratto viene poi posta su un vetrino. Una goccia di idrossido di potassio al 10% viene posta su un altro vetrino. Il tampone viene poi mescolato nell’idrossido di potassio al 10% e immediatamente valutato per la presenza di un odore di pesce. Entrambe le gocce vengono poi coperte con un vetrino coprioggetto ed esaminate con un microscopio ottico ad ingrandimento 400x. Le cellule indiziarie sono identificate come cellule epiteliali vaginali con un rivestimento così pesante di batteri che i bordi periferici sono oscurati. Se tre dei quattro criteri sono soddisfatti, allora una diagnosi clinica di BV può essere fatta.

Per il metodo di test di laboratorio, il campione preferito è uno striscio vaginale non fissato inviato al laboratorio per essere colorato di Gram con metodi standard. Il vetrino colorato viene letto e il numero di morfotipi viene valutato sulla base di un metodo di punteggio standardizzato. Il criterio diagnostico sviluppato da Spiegel et al (24) e successivamente modificato da Nugent et al (25) è stato un metodo di punteggio standardizzato per la colorazione di Gram ben riprodotto (Tabella 11).

Nella metodologia di Nugent et al (25), il tampone è stato ottenuto dalla parete vaginale laterale e arrotolato su un vetrino. Gli strisci sono stati poi fissati a caldo e colorati di Gram usando la safranina come colorante di contrasto. Lo striscio è stato poi valutato per i seguenti morfotipi sotto immersione in olio (ingrandimento 1000x): grandi bastoncini Gram-positivi (morfotipi di lactobacillus), piccoli bastoncini Gram-variabili (morfotipi di G vaginalis), piccoli bastoncini Gram-negativi (morfotipi di Bacteroides species), bastoncini curvi Gram-variabili (morfotipi di Mobiluncus species) e cocci Gram-positivi. Anche se i cocchi Gram-positivi non fanno parte del sistema di punteggio, alcuni laboratori li segnalano se sono presenti in numero significativo. Un numero maggiore di cocchi Gram-positivi non fa parte del modello della normale flora vaginale. Da notare che il sistema di punteggio di Nugent ha prodotto un miglioramento nell’accordo intercentrale rispetto ai criteri precedentemente pubblicati (24), ma un metodo di punteggio standardizzato è l’approccio più importante.

Un punteggio da zero a tre è considerato normale, da quattro a sei è considerato intermedio, e da sette a dieci è definito come BV. La flora vaginale intermedia viene segnalata al medico per la gestione in base al contesto clinico. Il 32% delle pazienti con un punteggio intermedio procederà verso la BV e il 30% verso la flora normale. Molti autori ritengono che un punteggio intermedio dovrebbe essere incluso come anormale dato l’alto tasso di transizione a BV. La decisione di ricontrollare o trattare si basa sul rischio clinico di procedere a BV (26). Questo sistema di punteggio si correla bene con la malattia clinica (18). La metodologia clinica è utile perché permette una risposta immediata in certe situazioni cliniche urgenti, ma il metodo della colorazione di Gram sembra essere più accurato (27-29). Tuttavia, in gravidanza, in caso di rottura delle membrane, ha un buon valore predittivo negativo (83%) ma una scarsa sensibilità (30).

Sono stati proposti metodi diagnostici alternativi, ma nessuno è attualmente migliore della metodologia standardizzata della colorazione di Gram. L’uso della cromatografia gas-liquido, le colture vaginali e gli strisci di Papanicolaou a preparazione liquida sono stati proposti come metodi alternativi di diagnosi grazie al vantaggio pratico del campionamento e del trasporto comune al laboratorio. Al momento in cui scrivo, questo è stato fatto solo in ambienti di ricerca e richiederebbe cambiamenti significativi nell’approccio alla lettura degli strisci. Ci sono rapporti variabili di una generale mancanza di sensibilità ma di una ragionevole specificità (31,32). Ad oggi, le tecniche di acido nucleico non si sono dimostrate utili per la diagnosi clinica del complesso squilibrio microbico, ma potrebbero rivelarsi utili in futuro (33). Molti ricercatori stanno esplorando una base genetica per la valutazione della complessa flora microbica della vagina; c’è qualche promessa preliminare nell’uso di valutazioni basate sulla chaperonina 60, mentre altri stanno usando un approccio basato sull’RNA. Nessuna di queste tecniche è attualmente utile in ambito clinico a causa della complessità e del costo, ma potrebbero essere molto preziose in futuro (34,35). In sintesi, il metodo diagnostico attuale più utile è la colorazione di Gram vaginale.