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L’inizio dei sintomi è rapido dopo il sovradosaggio, spesso entro 15-20 minuti.5 La tossicità può avere gravi morbilità e può anche portare alla morte. Una revisione retrospettiva di 7 anni del National Poison Center Database System dal 2000 al 2006 ha riportato 2.173 pazienti con ingestione del solo benzonato, di cui l’età media era di 20 anni e il 30% dei pazienti aveva meno di 6 anni.6 Esiti gravi si sono verificati nel 5% dei pazienti con effetti clinicamente significativi tra cui agitazione, convulsioni, coma, ipotensione, tachicardia, disritmia ventricolare, arresto cardiaco e asistolia.

Ad oggi, 5 casi di ingestione di benzonato con tossicità significativa sono stati riportati in pubblicazioni mediche peer-reviewed.6-8 Questi case report includono 3 decessi (2 bambini e 1 adulto). Il quarto paziente era un uomo di 39 anni che ha sofferto di un attacco e di una tachicardia ventricolare instabile che ha risposto alla cardioversione. Il quinto paziente era una femmina di 17 anni che è sopravvissuto all’arresto cardiaco, disritmie ricorrenti, ma aveva cecità residua. Un altro caso pubblicato in forma astratta riporta solo un bambino con convulsioni dopo l’ingestione di benzonato.9 Inoltre, ci sono 2 segnalazioni di somministrazione endovenosa di benzonato negli adulti con conseguente fibrillazione ventricolare. Uno di questi pazienti è morto, mentre l’altro è sopravvissuto dopo la defibrillazione.10,11

Una ricerca nel database Adverse Event Reporting System (AERS) della FDA fino al 19 maggio 2010 ha identificato 31 casi di overdose associati al benzonato.3 L’età mediana era di 18 anni (range, 1-66 anni). Gli eventi avversi comuni includevano arresto cardiaco, coma e convulsioni. Le quantità ingerite variavano da 1 a 30 capsule di benzonato. Tra i 6 casi di overdose che includevano un lasso di tempo specifico di eventi successivi all’overdose, tutti i casi hanno sviluppato sintomi entro 1 ora dall’ingestione.

Dei 31 casi di overdose riportati in AERS, 7 casi hanno riguardato ingestioni accidentali, tutti in bambini più giovani di 10 anni. Cinque delle 7 ingestioni accidentali che si sono verificate in bambini di età pari o inferiore ai 2 anni hanno portato alla morte. Due pazienti pediatrici (età 12 mesi e 4 anni) sono stati ricoverati in ospedale a causa dell’ingestione accidentale di benzonato e sono sopravvissuti all’evento.

Come risultato di questi e altri rapporti, la FDA ha recentemente emesso un Drug Safety Communication che avverte del rischio di morte per ingestione accidentale di benzonato nei bambini di età inferiore ai 10 anni.3 La FDA è preoccupata che le capsule gialle ripiene di liquido possono essere attraenti per i bambini piccoli, e l’ingestione di appena 1 o 2 capsule è stata segnalata per causare tossicità in questo gruppo di età. Inoltre, i bambini piccoli sono più propensi a succhiare o masticare le capsule, rilasciando benzonato in bocca. Questo può causare un’anestesia locale della faringe e delle strutture delle vie aeree superiori, con conseguente aumento del rischio di soffocamento e aspirazione polmonare. La FDA ha aggiunto nuove informazioni alla sezione Warnings and Precautions dell’etichettatura dei prodotti a base di benzonato per rendere i pazienti, gli assistenti e gli operatori sanitari, compresi i farmacisti, consapevoli di questi problemi di sicurezza.

La gestione della tossicità del benzonato inizia con la cura di supporto e il monitoraggio continuo dello stato neurologico e cardiovascolare. Le convulsioni e le aritmie cardiache devono essere previste e trattate in modo standard con la gestione delle vie aeree e l’uso delle linee guida Pediatric Advanced Life Support e Advanced Cardiac Life Support. A causa della rapida insorgenza della tossicità, è probabile che i pazienti siano sintomatici al momento dell’arrivo in una struttura sanitaria. Di conseguenza, è improbabile che le procedure di decontaminazione gastrointestinale siano utili e possono essere controindicate a causa dell’aumentato rischio di aspirazione polmonare. Poiché la struttura e la tossicità del benzonato sono simili a quelle degli agenti anestetici locali, la terapia con emulsione lipidica per via endovenosa può essere considerata per i pazienti con collasso cardiovascolare potenzialmente letale.7 Studi sugli animali e casi umani suggeriscono che la terapia con emulsione lipidica per via endovenosa può salvare la vita ai pazienti con grave sovradosaggio di anestetici locali.12,13 Sebbene il dosaggio ottimale non sia stato stabilito, la dose endovenosa suggerita di emulsione lipidica al 20% è di 1,5 mL/kg per 1 minuto, ripetuta secondo necessità, seguita da un’infusione continua di 0,25-0,50 mL/kg/min per 30-60 minuti se c’è evidenza di recupero.14 Non ci sono rapporti sull’uso della terapia con emulsione lipidica per la tossicità del benzonato. Se il paziente non risponde rapidamente, possono essere presi in considerazione il by-pass cardiopolmonare e l’ossigenazione extracorporea a membrana.12,13,15

Un limite di questo case report è la mancanza di conferma del benzonato nel sangue o nelle urine del paziente, sebbene una rapida determinazione di laboratorio della concentrazione plasmatica di benzonato non sia disponibile per il medico. Le concentrazioni plasmatiche di benzonato possono essere misurate utilizzando la cromatografia liquida ad alta pressione con spettrometria di massa tandem se il campione viene inviato a un laboratorio di riferimento.8 La presentazione clinica della nostra paziente era coerente con le precedenti descrizioni della tossicità del benzonato, una capsula di benzonato è stata trovata sul corpo della paziente, e lei ha successivamente ammesso di aver ingerito una grande quantità di benzonato. È improbabile che la clorfeniramina o il destrometorfano abbiano giocato un ruolo predominante nella sua tossicità sulla base della sua presentazione clinica e della quantità riportata come ingerita.