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2. La miringite granulare
La MG è una delle condizioni comunemente incontrate negli ambulatori. È caratterizzata da otorrea cronica indolore in presenza di aree granulari sul trabecolato (El-Seifi e Fouad, 2000; Blevins e Karmody, 2001), come illustrato nella Fig. 1. Gli altri sinonimi di GM includono la miringite cronica, la miringite granulosa, la miringite granulomatosa, la miringite granulosa e l’otite esterna granulare (Bansal, 2017). La malattia dell’orecchio medio dovrebbe essere esclusa prima di diagnosticare la GM, e la durata dei sintomi dovrebbe essere superiore a un mese (Blevins e Karmody, 2001). Anche se l’eziologia esatta non è nota, il trauma alla superficie del TM dovuto alla pulizia ripetuta dell’orecchio o a un intervento chirurgico precedente sembra essere il precursore dell’eziologia della GM. L’infezione localizzata degli strati più profondi del trabecolato dopo la de-epitelizzazione traumatica della superficie esterna è la probabile causa della formazione di granulazione nella GM. In tutti quegli studi che hanno messo in coltura lo scarico dalla GM, sia lo Staphylococcus aureus meticillino sensibile che resistente e lo Pseudomonas aeruginosa sono i due organismi comunemente isolati (El-Seifi e Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011). Una storia di precedente miringotomia e miringoplastica è stata riportata in quasi l’80% dei bambini con GM in uno studio (Levi et al., 2013). Tuttavia, questa malattia è rara nei bambini (Kim, 2011).
Fotografia clinica della miringite granulare che mostra depositi granulari diffusi (freccia nera) nella parte centrale della membrana timpanica posteriormente (A e P – che rappresentano rispettivamente anteriore e posteriore).
GM colpisce comunemente le donne (Kim, 2011). Clinicamente, gli individui colpiti avrebbero episodi ricorrenti di otorrea indolore, pienezza dell’orecchio o blocco dell’orecchio con periodi intermedi normali (Blevins e Karmody, 2001). L’esame dell’orecchio tramite otoscopia, otoendoscopia o microscopia rivela la presenza di tessuto di granulazione sul trabecolato, comunemente nel quadrante posteriore-superiore (El-Seifi e Fouad, 2000). Raramente ci può essere una perforazione del trabecolato associata, che è spesso transitoria (Blevins e Karmody, 2001) e guarirebbe spontaneamente (Wolf et al., 2006). Molti autori hanno riportato perdite uditive conduttive nella GM (Blevins e Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). In quasi il 20% dei pazienti, la GM può interessare entrambe le orecchie (Wolf et al., 2006). L’esame istopatologico di queste lesioni granulari ha mostrato tessuto di granulazione infiltrato da una reazione infiammatoria cronica e acuta non specifica (Kim, 2011; Wolf et al., 2006). Se non trattata adeguatamente, la GM di lunga durata può portare alla stenosi infiammatoria o all’atresia del canale uditivo esterno (Blevins e Karmody, 2001; Lavy e Fagan, 2000).
Varie classificazioni della GM sono state descritte in letteratura. Secondo El Seifi e Fouad (2000), la GM ha tre forme di presentazione, la focale, la diffusa e la segmentale a seconda dell’aspetto all’esame dell’orecchio. Wolf et al. (2006) hanno classificato la GM in quattro gradi in base all’estensione della malattia, in cui il grado I è la de-epitelizzazione focale, il grado II è granulazioni polipoidi focali, il grado III è la formazione polipoide diffusa su tutto il TM e il grado IV è quando le granulazioni coinvolgono anche la parete dell’EAC. Kim (2011) nella sua classificazione della GM integra sia la localizzazione che l’aspetto. Egli classifica ampiamente la GM come marginale o non marginale, a seconda del coinvolgimento del margine del trabecolato da parte delle lesioni granulari. Successivamente, a seconda dell’aspetto predominante della lesione, queste lesioni sono sotto-classificate come polipoidi o ulcerative. Il tipo ulcerativo marginale è la varietà più comune vista nella serie da lui riportata. Tuttavia, questa classificazione non è stata molto utilizzata, probabilmente a causa delle molteplici sottocategorie coinvolte, rispetto alla classificazione di Wolf che è semplice e tuttavia pratica per la cura clinica e le comunicazioni di ricerca. Recentemente, una classificazione eziologica è stata proposta da Bansal (2017) che divide la GM in primaria e secondaria. Tuttavia, secondo la definizione di GM, molte condizioni incluse nella GM secondaria in questa classificazione non dovrebbero essere considerate come GM, tranne forse per le cause traumatiche. Infatti, l’assenza di infezione dell’orecchio medio è uno dei criteri per diagnosticare la GM (El-Seifi e Fouad, 2000; Blevins e Karmody, 2001). Inoltre, anche se alcune delle patologie non infettive come il colesteatoma congenito, il versamento dell’orecchio medio o l’inserzione di grommet si sono dimostrati associati alla GM (Kim, 2011), il ruolo eziologico di queste condizioni nella GM non è ancora chiaro.
La diagnosi di GM è generalmente clinica. In caso di dubbio, una tomografia computerizzata dell’osso temporale può essere fatta per escludere la sottostante otite media con granulazioni. Alcuni autori hanno discusso l’utilità della tomografia a coerenza ottica basata sul microscopio per rilevare i cambiamenti micro-anatomici della membrana timpanica nella GM (Guder et al., 2015). Recentemente, un otoscopio portatile integrato con la tomografia a coerenza ottica ha anche dimostrato di essere uno strumento clinicamente utile per rilevare i cambiamenti della membrana timpanica (Park et al., 2018). Tuttavia, l’uso della tomografia a coerenza ottica nella pratica clinica di routine per la diagnosi della GM potrebbe non essere conveniente. Tradizionalmente il trattamento topico con gocce auricolari antibiotiche è stato il trattamento di scelta per molti anni (Blevins e Karmody, 2001). Una soluzione diluita di aceto (Jung et al., 2002), perossido di idrogeno diluito (Van der Meer, 2010), 5 fluorouracile (Atef et al., 2010), soluzione Castellani (Kim, 2011) sono alcuni degli agenti topici utilizzati per la GM con tassi di successo variabili. L’aceto, anche se utile, può causare dolore irritazione canalare e vertigini (Jung et al., 2002). Il perossido di idrogeno diluito e la cauterizzazione con nitrato d’argento sono associati ad un aumento del rischio di perforazione iatrogena del TM (Van der Meer, 2010). La soluzione Castellani comprende 4,5 g di fenolo, 10 g di resorcinolo, 0,3 g di fucsina basica, 5 ml di acetone, 9,4 ml di etanolo all’80% e 85,6 ml di acqua distillata (Kim, 2011). I componenti di questa soluzione hanno proprietà antifungine (carbol-fucsina), antibatteriche (etanolo e resorcinolo) e acide (acetone). Inoltre, promuove anche la riepitelizzazione (Kim, 2011) e non ha effetti ototossici (Gültekin et al., 2010). Tuttavia, il tasso di recidiva è alto con il trattamento conservativo utilizzando agenti topici (El-Seifi e Fouad, 2000). L’uso di antibiotici e anche di gocce di steroidi sono generalmente associati alla ricorrenza dei sintomi, e per i sintomi ricorrenti della GM, l’aceto diluito sembra produrre risultati favorevoli (Neilson e Hussain, 2008).
L’ablazione laser al biossido di carbonio è un metodo efficace e minimamente invasivo basato sull’ufficio che può essere utile nei casi di GM refrattari al trattamento (Fechner et al, 2002; Jang et al., 2006; Cheng e Shiao, 2008). Un’esposizione di uno o due secondi al laser ad anidride carbonica con spot di 0,5-1 mm e un’impostazione di potenza di 5-10 Watt in modalità continua ha dimostrato di essere ideale per questo scopo, con bassi tassi di recidiva e una bassa incidenza di complicazioni (Jang et al., 2006). Ma la durata del follow-up di questi studi è relativamente breve. È necessario ribadire che la terapia laser può raramente portare alla perforazione del trabecolato (Fechner et al, 2002).
Il trattamento chirurgico con l’escissione della parte coinvolta del trabecolato e la ricostruzione con la miringoplastica overlay o underlay si è dimostrato efficace nei casi di fallimento del trattamento conservativo (El-Seifi e Fouad, 2000). Il tasso di recidiva riportato di GM con questo approccio è di circa l’1% (El-Seifi e Fouad, 2000). L’avulsione combinata dell’epitelio timpanico e la miringoplastica overlay sono particolarmente adatte per la classificazione Wolf di tipo III e IV, e ci vogliono circa tre mesi perché il trabecolato guarisca completamente e il gap aria-osso torni allo stadio preoperatorio (Zhang et al., 2010). La canaloplastica può ragionevolmente correggere l’ipoacusia conduttiva dovuta alla stenosi del canale uditivo esterno o all’atresia in un caso di GM di vecchia data (Lavy e Fagan, 2000).
Una recente revisione sistematica ha evidenziato l’inesistenza di qualsiasi studio controllato randomizzato nella GM (Chung et al., 2018). Confrontando tutte le opzioni di trattamento, la chirurgia sembra essere l’opzione di trattamento più efficace (Chung et al., 2018). Tuttavia, gli agenti topici formano una linea essenziale di terapia anche ora, essendo stati utilizzati come aggiunta alla terapia laser o alla chirurgia.