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G&H Cos’è la sindrome da ruminazione?

NT La ruminazione è il rigurgito di cibo non digerito dallo stomaco alla bocca. È una risposta riflessa, non una decisione cosciente. La ruminazione è normale nelle mucche; non è una parte normale della digestione negli esseri umani. Tuttavia, questa sindrome si verifica in alcuni individui altrimenti sani.

In un paziente affetto, la ruminazione di solito si verifica per 1-2 ore dopo la maggior parte dei pasti. È una condizione cronica che tipicamente si verifica dopo ogni pasto, ogni giorno.

G&H Quanto è comune questa sindrome?

NT Sebbene l’esatta prevalenza e l’incidenza della ruminazione siano sconosciute, a causa della mancanza di dati validi, si pensa che la sindrome sia relativamente rara. Tuttavia, negli ultimi anni, ho visto molti più casi di ruminazione che in passato. Non è chiaro se il tasso di incidenza stia effettivamente aumentando o se i medici stiano semplicemente notando la condizione più spesso. Situazioni simili si sono verificate in altri disturbi gastrointestinali funzionali; se i medici iniziano a chiedere ai pazienti dei sintomi specifici e guardano attentamente, noteranno che alcuni disturbi sono più comuni di quanto non avessero inizialmente riconosciuto, soprattutto perché non tutti gli individui affetti si presentano al medico per le cure.

G&H Quali sono le cause della ruminazione?

NT Le cause di questa condizione sono sconosciute. Il riflesso dell’eruttazione sembra adattarsi. Si crede comunemente che la ruminazione sia un disturbo inconscio appreso (cioè un problema comportamentale) che coinvolge il rilassamento volontario del diaframma.

La sindrome può iniziare nell’infanzia o in età adulta. In passato, la ruminazione è stata riportata principalmente nei bambini con disabilità, tipicamente il ritardo mentale. Come accennato in precedenza, la ruminazione è stata in gran parte non riconosciuta negli adulti fino a tempi relativamente recenti, quando i medici hanno iniziato a prendere storie più attente. È ancora un malinteso comune che la ruminazione si verifichi solo nei bovini e nei bambini con ritardo mentale.

G&H Quando si diagnosticano i pazienti, come si differenzia la ruminazione da altri disturbi, come le sindromi da vomito e la malattia da reflusso gastroesofageo?

NT I pazienti con ruminazione sono spesso mal diagnosticati, e spesso interpretano male i propri sintomi, con descrizioni dei loro sintomi molto diverse da ciò che sta effettivamente accadendo. Classicamente, un paziente con ruminazione si presenta con “vomito ricorrente”. Altri pazienti presentano “rigurgito” o un’etichetta di malattia da reflusso gastroesofageo. A meno che non si ottenga un’anamnesi dettagliata, il medico probabilmente concluderà che il paziente ha la gastroparesi o un’altra sindrome da vomito (per esempio, un disturbo alimentare), e prescriverà test diagnostici e trattamenti per il vomito che non aiuteranno il paziente.

Pertanto, è importante chiedere ai pazienti di spiegare i loro sintomi in modo più dettagliato. Quando si chiede ai pazienti con ruminazione di specificare cosa intendono per “vomito”, spesso affermano che il cibo o il fluido non digerito e dal sapore gradevole torna in bocca e lo sputano o lo rigurgitano. I pazienti spesso presumono che il vomito si riferisca al contenuto gastrico che risale. Tuttavia, nella classica presentazione della ruminazione, questi pazienti non stanno sperimentando il vomito vero e proprio. Il vomito richiede l’espulsione forzata del contenuto dello stomaco; quando vomitano, i pazienti non possono trattenere il cibo in bocca, come possono fare con la ruminazione.

G&H Ci sono test diagnostici utili per stabilire la diagnosi nei casi più difficili?

NT La chiave per diagnosticare la ruminazione è ottenere una storia dettagliata. In assenza di una buona anamnesi, c’è un’eccellente possibilità che la diagnosi non venga fatta.

In questa popolazione di pazienti, non ci sono test diagnostici di routine di alcun valore. Un’esofagogastroduodonoscopia può essere eseguita per assicurarsi che il paziente non abbia un’esofagite (che può essere identificata in un sottoinsieme di pazienti); allo stesso modo, il test del pH esofageo di 24 ore può essere utilizzato per identificare il reflusso acido patologico (che può essere identificato in circa il 50% dei pazienti, tipicamente nella prima ora dopo un pasto, con rapidi cambiamenti del pH che riflettono il rigurgito di cibo). Tuttavia, questi test diagnosticano la malattia da reflusso gastroesofageo, non la ruminazione, e questi pazienti non rispondono alla terapia antireflusso.

Al contrario, la manometria gastroduodenale ha valore diagnostico nella ruminazione, ma è invasiva. La ruminazione (onde R alte) può essere vista nei tracciati della manometria gastrica in circa il 40% dei pazienti. Tuttavia, questo test non è somministrato di routine; è un test specializzato che è disponibile in pochissimi centri.

G&H Quanto è efficace il trattamento della ruminazione?

NT Poiché la ruminazione è probabilmente di origine comportamentale, può essere disimparata, che è il metodo più efficace per la sua gestione. L’addestramento alla respirazione diaframmatica insegna ai pazienti a rilassare il diaframma durante e dopo i pasti; poiché la ruminazione non può verificarsi in questo contesto, alla fine si estingue (disimparata). Questa tecnica è relativamente facile da imparare e da eseguire. Di solito, uno psicologo comportamentale aiuta a insegnare la tecnica ai pazienti, che devono poi applicarla in momenti appropriati, tipicamente dall’inizio dei pasti. Questa tecnica è stata efficace nella maggior parte dei pazienti.

G&H Le terapie mediche o endoscopiche hanno qualche ruolo nella gestione della ruminazione?

NT La terapia farmacologica non ha valore in questi pazienti, per quanto ne so; la terapia antireflusso non ha effetto. L’effetto della fundoplicatio su questa sindrome non è chiaro, in quanto non è stato testato.

G&H La ruminazione causa qualche danno duraturo all’esofago o allo stomaco?

NT Non sono a conoscenza di alcun danno particolare che risulti in questi pazienti, tranne l’esofagite in una minoranza di casi, e occasionalmente la perdita di peso nei pazienti adolescenti. Certamente, la ruminazione può essere un fastidio e può causare preoccupazione, ma ho trattato pazienti che hanno avuto questa sindrome per molti anni, e generalmente sembrano essere completamente sani per il resto.

G&H Quali sono i prossimi passi in quest’area?

NT L’attenzione dovrebbe essere rivolta a educare i medici sulla ruminazione e migliorare la loro capacità di riconoscere la condizione. La ruminazione è facile da diagnosticare se i medici sanno cosa cercare; stabilire una diagnosi facendo alcune semplici domande richiede solo pochi minuti. È importante non sbagliare la diagnosi dei pazienti, poiché è disponibile una buona gestione della ruminazione.

Sono necessari anche altri dati. Come accennato in precedenza, c’è stato un po’ di lavoro sui problemi di motilità correlati (cioè, tracciati manometrici in questi pazienti), ma a causa della relativa rarità della condizione e la difficoltà di raccogliere i pazienti, rimangono molte domande senza risposta. In futuro, sarebbe ideale raccogliere un gran numero di pazienti con ruminazione per imparare di più sulla condizione. Tuttavia, questo tipo di ricerca non è stato ancora condotto, e non sembra esserci alcun interesse a farlo nel prossimo futuro, poiché la ruminazione non ha catturato l’attenzione degli enti finanziatori o anche della comunità gastroenterologica. Tuttavia, dal punto di vista della pratica clinica, è molto soddisfacente vedere i pazienti sperimentare il sollievo dei loro sintomi.