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Discussione

Anche se le caratteristiche genetiche coinvolte nel FL sono state ampiamente studiate, la patogenesi non è completamente compresa. Fino al 90% dei casi, ci sono regioni breakpoint nel cromosoma 18 e aspetti rimescolati di BCL-2.5,6 Una traslocazione risultante, t(14;18), porta a un’aumentata espressione di BCL-2, un oncogene che affretta l’apoptosi e porta a un aumento del tempo di sopravvivenza cellulare.7 La FL si sviluppa da cellule B del follicolo, compresi entrambi i tipi di cellule centrociti (più piccole) e centroblasti (più grandi).8 Ottenere un campione di tessuto per l’analisi istologica è fondamentale nella diagnosi e nella classificazione della FL. L’escissione di un linfonodo ingrossato o l’agobiopsia di una massa aiuta a identificare la FL. L’aspirazione con ago sottile può mancare la diagnosi di linfoma e, se eseguita, deve sempre essere seguita da una biopsia tissutale.9

Stabilire il grado di FL richiede attenzione alla proporzione di centroblasti presenti. Il FL aggressivo ha più centroblasti, e più alto è il numero di queste cellule, più alto è il grado del FL, con il grado 3 che è il più alto assegnabile.10 Anche gli esami del sangue e l’analisi del midollo osseo sono fatti di routine, oltre all’immunoistochimica del campione bioptico. Esiste anche il Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), che può essere utile quando si considera la prognosi nel FL. Il punteggio FLIPI può essere calcolato assegnando un punto a ciascuno di questi criteri: età >60 anni, livello sierico di lattato deidrogenasi superiore alla norma, un livello di emoglobina di <12.0 g/dl, la designazione di stadio 3 o FL intravenosa, e il numero di aree nodali coinvolte > 4.11 Un punteggio FLIPI più alto pone l’individuo a più alto rischio di morte. Un punteggio da 0 a 1 è considerato a basso rischio, 2 è intermedio, e da 3 a 5 è ad alto rischio. Il paziente qui descritto aveva un punteggio FLIPI di 2 (un punto per lo stadio e l’altro per il numero di linfonodi coinvolti). La stadiazione della FL esamina il numero di linfonodi coinvolti e descrive l’estensione anatomica della malattia.

Il decorso complessivo della FL varia ampiamente. Alcuni pazienti hanno una rapida crescita e diffusione del tumore, che porta all’allargamento dei linfonodi e degli organi, causando disagio ed eventualmente ostruzione. Altri scelgono di non ricevere trattamento e possono vivere senza sintomi per anni. È stata anche osservata una regressione spontanea di FL.12 Il punteggio FLIPI e il grado del tumore sono indicatori utili per la prognosi di FL e possono aiutare a determinare il corso che la malattia avrà.

Il trattamento di FL dipende dallo stadio della malattia. La radioterapia sull’area coinvolta è il trattamento di scelta negli stadi iniziali.13 Lo stadio 1 della FL coinvolge una regione linfonodale e potenzialmente un sito extralinfatico (stadio 1E). Lo stadio 2 ha due o più regioni linfatiche coinvolte sullo stesso lato del diaframma e può coinvolgere anche un sito extralinfatico (stadio 2E).14 La radioterapia è il trattamento di scelta per la FL negli stadi 2 e 3, con una sopravvivenza a 10 anni riportata tra il 60% e l’80%.15

La chemioterapia è indicata negli stadi più avanzati della FL. Lo stadio 3 coinvolge le regioni linfatiche su entrambi i lati del diaframma. Lo stadio 3 può includere il coinvolgimento della milza (stadio 3S), siti extralinfatici adiacenti (stadio 3E), o entrambi (stadio 3ES). Lo stadio 4 coinvolge diffusamente uno o più siti extralinfatici.14 I regimi di trattamento degli stadi più avanzati della FL spesso includono l’agente anticorpale monoclonale rituximab. L’uso di questo agente, insieme alla chemioterapia combinata, ha dimostrato di fornire un migliore controllo della malattia e una maggiore sopravvivenza.16

Diversi agenti chemioterapici sono combinati per il trattamento della FL. La combinazione R-CVP (rituximab, ciclofosfamide, vincristina e prednisone) può essere utilizzata, così come lo stesso insieme di farmaci con aggiunta di doxorubicina (R-CHOP). Non esiste un unico standard di cura nella scelta delle combinazioni di farmaci, e i pazienti trattati comprendono un gruppo eterogeneo in cui i risultati fluttuano e sono complessi da quantificare.17

I pazienti devono essere monitorati a intervalli regolari per le ricadute. Una risposta favorevole al trattamento è inizialmente diffusa nei casi di FL, ma non esiste una cura per la malattia. La ricaduta è comune, così come la probabile progressione del FL.18 È importante che i pazienti con FL ricevano informazioni sulla loro malattia. Comprendere il linfoma come entità può essere scoraggiante per i pazienti. I test, la diagnosi, la stadiazione, il grading, la prognosi e la progressione della malattia possono essere travolgenti e complicati. Pertanto, è imperativo che sia l’oncologo che i medici di base monitorino le ricadute e assistano il paziente nella comprensione della malattia.

Comprendere il linfoma come entità può essere scoraggiante per i pazienti. Test, diagnosi, stadiazione, classificazione, prognosi e progressione della malattia possono essere travolgenti e complicati.