PMC

DISCUSSIONE

Ad oggi non ci sono dati pubblicati dal Bangladesh riguardanti il modello di anormalità delle cellule epiteliali nel Pap smear. In questo studio, abbiamo applicato il sistema Bethesda rivisto, che ovviamente, in una certa misura, fornirà un’idea del quadro generale dell’anormalità delle cellule epiteliali nella citologia del Pap smear di un paese in via di sviluppo. Vari studi sulla prevalenza dell’anormalità delle cellule epiteliali cervicali nel Pap smear hanno rivelato il 4,3% in un ospedale terziario in Kuwait, il 5% in un grande ospedale di riferimento in Arabia Saudita, lo 0,95% nelle donne ebree israeliane, l’1,66% nella regione occidentale dell’Arabia Saudita e il 7,9% nel sud-ovest dell’Arabia Saudita. Tuttavia, a differenza degli studi precedenti, il nostro studio ha mostrato una maggiore prevalenza (8,18%). Questo può essere spiegato dal fatto che queste pazienti non hanno visitato l’istituto sanitario terziario a scopo di screening del cancro, ma piuttosto con specifiche lamentele ginecologiche, come qualcosa che scende per il vaginum, massa che scende per il vaginum, dolore addominale inferiore e sanguinamento vaginale anormale o perdite. È da notare che erano venute a visitare l’ospedale quando i cambiamenti discariotici nell’epitelio cervicale si erano già verificati. Tutte queste pazienti erano sposate e la maggior parte di loro erano pluripare, la parità media era di 4,34.

Edelman et al, hanno studiato il Pap smear di 29295 donne per un periodo di un anno e le anomalie del Pap smear erano le seguenti: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL, e 0,2% cancro invasivo. Hanno anche mostrato che le adolescenti con un range di età di 13 – 22 anni avevano un tasso significativamente più alto di LSIL. Un altro studio in Brasile, dove sono stati esaminati 1822 441 Pap test per un periodo di cinque anni, ha mostrato che le lesioni di basso grado erano comuni tra le donne nel gruppo di età di 15 – 30 anni, mentre le lesioni di alto grado erano frequenti tra le donne nel gruppo di età di 25 – 45 anni. Le pazienti con più di 40 anni avevano la maggiore incidenza di cancro invasivo. Rispetto agli studi precedenti il nostro studio ha rivelato il seguente scenario: 0,18% ASC-US, 0,12% cellule ghiandolari atipiche (AGC), 6,36% LSIL, 1,18% HSIL, e 0,35% malignità. Il reperto più frequente nel nostro studio era LSIL. L’incidenza dell’età per le lesioni di basso grado era nell’età riproduttiva, con un picco nell’intervallo di età 35-39 anni. Un altro picco è stato visto nel gruppo di età ≥ 45 anni. Una delle discrepanze significative tra il nostro studio e i dati precedentemente pubblicati da altri paesi è il tasso più basso di ASC-US e il tasso più alto di LSIL. Supponiamo che, poiché le donne incluse nel nostro studio non sono mai state sottoposte a screening di routine e / o re-screening, si sono presentate con una forma avanzata / definitiva di interpretazione citologica nello striscio cervicale, e quindi, il tasso di LSIL era più alto. Seguendo il sistema Bethesda rivisto, abbiamo designato come ASC-US quegli strisci che mostravano cambiamenti borderline che erano al di sotto di un’interpretazione SIL definitiva, cioè, gli strisci che erano solo suggestivi di LSIL o SIL di grado indeterminato, sono stati diagnosticati come ASC-US. Lo scenario generale di screening del Pap test inconsistente insieme al drop out di alcuni casi in cliniche private potrebbe essere una possibile spiegazione per la variazione significativa nella percentuale di ASC-US e LSIL da altri studi del mondo. Di nuovo, è stato ipotizzato che molti dei casi ASC-US sono rimasti senza cura, e se ci fosse stato un sistema regolare e ben organizzato di screening del Pap test, non era improbabile che il tasso di ASC-US sarebbe stato più alto. Inoltre, i criteri per ASC-US potrebbero differire leggermente tra i laboratori a causa delle differenze tecniche nella preparazione dei vetrini, come descritto nel sistema Bethesda rivisto. Le lesioni di alto grado erano più comuni nelle donne di età ≥ 45 e 35-39 anni. In breve, è stata rilevata una distribuzione bimodale dell’età nell’anomalia delle cellule epiteliali con la maggior parte delle diagnosi nel gruppo di età ≥ 45 anni. Il presente studio ha anche mostrato un’ampia gamma di età (21 – 70 anni). L’età media per questi Pap test anormali era di 41,97 anni.

Studi precedenti indicano che l’età più comune per sviluppare il carcinoma della cervice è tra 40 e 50 anni e le lesioni precursori si verificano 5 – 10 anni prima di sviluppare il cancro invasivo. È interessante notare che il 46,04% delle pazienti incluse nel nostro studio sono nel gruppo di età ≥ 45 anni, e sono in età peri-/postmenopausale. Sia le lesioni di basso che di alto grado della cervice sono state viste più comunemente in queste pazienti che in qualsiasi altro gruppo di età. Questo risultato può essere spiegato dal fatto, derivato da studi precedenti, che i gruppi di età più avanzata sono tra i sottoutilizzatori del pap screening. Nella prospettiva di un paese in via di sviluppo come il Bangladesh, le ragioni possono essere l’analfabetismo, la mancanza di consapevolezza sullo screening del cancro e la spesa del test. Inoltre, l’indisponibilità dello screening citologico nelle aree rurali e suburbane si aggiunge al problema. L’aspettativa di vita media delle persone è aumentata e quindi se le lesioni cervicali di basso grado persistono e progrediscono, allora c’è la possibilità che queste donne siano a rischio di sviluppare lesioni di grado superiore in futuro. Ancora una volta è documentato che il tasso di progressione della maggior parte delle lesioni destinate a diventare cancro invasivo è generalmente considerato lento, e si potrebbe quindi anticipare che un’anamnesi negativa prima dei 50 anni ridurrebbe notevolmente il rischio di citologia o istologia positiva nelle donne di età compresa tra i 50 e i 64 anni, che è considerata la fascia di età superiore nei paesi sviluppati. I nostri risultati richiamano l’attenzione sulla necessità di uno screening citologico in questo gruppo di pazienti più anziane e sulla necessità di creare consapevolezza sul cancro cervicale per motivarle a partecipare allo screening.

Un totale di 45 pazienti con risultati Pap anormali avevano una cervice dall’aspetto sano. Diciotto di queste pazienti erano nel gruppo di età di 45 anni o più. È interessante notare che mentre 39 di queste pazienti hanno mostrato LSIL, quattro hanno mostrato HSIL, e due hanno mostrato malignità nel Pap smear. Questo significa che lo screening del cancro cervicale, basato solo sull’impressione clinica e sull’esame visivo, è abbastanza imprevedibile in relazione allo screening citologico. Ciò connota anche il valore dello screening universale del cancro cervicale, indipendentemente da una cervice dall’aspetto sano o non sano. In un grande studio randomizzato e controllato in India, l’ispezione visiva con acido acetico (VIA) ha impedito significativamente l’incidenza del cancro cervicale e la mortalità nelle donne di 30-39 anni. Tuttavia, lo stesso non è stato visto in caso di età più avanzata. Il VIA può essere l’unico approccio di screening applicabile in molti contesti a basse risorse come il nostro. Tuttavia, la scarsa performance di questo test a causa della non visualizzazione della giunzione squamocolonnare nel gruppo di età più avanzata indica che dovrebbe essere utilizzato nello screening delle donne prima che abbiano un’età in cui il ritiro della zona di trasformazione nell’endocervice la rende invisibile al metodo visivo.

È da notare che tutte le pazienti incluse nel nostro studio non erano mai state sottoposte a Pap test di screening per il cancro cervicale. Questo dimostra che una sempre maggiore partecipazione al programma di screening deve essere data priorità, per diminuire l’incidenza delle lesioni cervicali premaligne e maligne. Lo screening di routine in Bangladesh non è ben sviluppato e non ci sono politiche sanitarie nazionali ben definite per un programma di screening del cancro cervicale tramite citologia Pap smear. C’è poca consapevolezza tra la popolazione generale, gli operatori sanitari e i responsabili politici sulla prevenzione del cancro cervicale mediante la citologia del Pap test. I disastri ambientali come le inondazioni, gli uragani, insieme ad altre cause di morte come le malattie diarroiche, le infezioni del tratto respiratorio e l’alta mortalità materna preoccupano i politici nazionali più delle morti causate dal cancro cervicale. Pertanto, il fallimento dello screening del cancro cervicale basato sul Pap test nel prevenire morti altrimenti prevenibili può essere attribuito alla mancanza di un’adeguata politica sanitaria nazionale, all’accesso limitato ai centri sanitari da parte di un importante sottoinsieme della popolazione, al fallimento delle donne idonee a venire per lo screening con follow-up, e infine, ma non meno importante, alla mancanza di osservanza da parte delle pazienti.

La maggior parte delle pazienti incluse nel nostro studio erano sposate quando erano adolescenti. Queste pazienti avevano un rischio aumentato di HPV, poiché c’era una predisposizione biologica della cervice immatura dell’adolescente ad una persistente infezione da HPV, che aumentava il rischio di sviluppo del cancro. Pertanto, la pianificazione familiare, l’educazione sessuale e la vaccinazione HPV dovrebbero essere mirate a questo gruppo di età precoce. Tuttavia, le informazioni fornite in questo studio incoraggeranno ulteriormente l’utilizzo del Pap smear come metodo di screening per il cancro cervicale nelle donne in peri- / postmenopausa.

Da questo studio è evidente che a differenza dei paesi sviluppati, lo screening basato sulla citologia del Pap smear non è abbastanza ben organizzato in Bangladesh. Quelle che vengono individuate dal processo di screening sono quelle sintomatiche. Il Pap test viene fatto come parte delle indagini relative alla gestione di questi pazienti. Pertanto, le strutture per lo screening citologico dovrebbero essere estese fino al livello di assistenza sanitaria primaria. Se possibile, dovrebbe essere incluso anche il test HPV. Tutte le donne che sono state segnalate come LSIL / HSIL nel nostro studio sono state consigliate per la biopsia colposcopica e l’istopatologia. Purtroppo, finora, solo una percentuale molto piccola (34,5%) è stata sottoposta a biopsia e istopatologia. Il nostro è uno studio basato sull’ospedale e uno studio avanzato sotto un sistema di screening ben organizzato, con un gran numero di casi, è richiesto, per rivelare le statistiche esatte delle lesioni cervicali premaligne e maligne, in Bangladesh.