Primary Amenorrhea due to Hypothalamic disease

Table 1.

FSH	Estradiol	LH
low to normal	low	low

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? In particular, does your patient take any medications – OTC drugs or Herbals – that might affect the lab results?

False-positive and false-negative results in urine pregnancy tests can occur and may result in a misdiagnosis. False-negative results occur in urine that is too dilute. To ensure an appropriate urine specimen, perform urine pregnancy testing on first morning voids and check the protein concentration by measuring the urine specific gravity and/or urine creatinine. Risultati falsi negativi possono anche essere causati dall’effetto variante.

Questo fenomeno si verifica quando alte concentrazioni di isoforme di hCG nelle urine (frammento centrale beta di hCG) non sono riconosciute da entrambi gli anticorpi nel test. Invece, interferiscono con un anticorpo e causano un risultato falso-negativo. Si può verificare l’effetto della variante diluendo il campione di urina e ripetendo il test.

La prolattina è leggermente aumentata dallo stress, dalle infezioni da herpes simplex virus (HSV) nella parete toracica e da numerosi farmaci, tra cui agonisti della dopamina, inibitori della pompa protonica, antipsicotici (risperidone, fenotiazine, aloperidolo), antipertensivi (metildopa, reserpina, verapamil), estrogeni e droghe illecite (anfetamine, cannabinoidi, oppiacei, ecc). Ognuno di questi può portare a una disregolazione delle gonadotropine, amenorrea e infertilità.

LH e FSH sono rilasciati episodicamente dall’ipofisi, e le concentrazioni possono variare a seconda del momento in cui vengono misurate. Si raccomandano i campioni del primo mattino. Le concentrazioni di LH e FSH cambiano durante il ciclo mestruale, anche nei pazienti amenorroici. LH e FSH dovrebbero essere misurati all’inizio della fase follicolare del ciclo, se possibile.

Le concentrazioni di LH e FSH cambiano drammaticamente durante la pubertà. I risultati devono essere valutati nel contesto degli intervalli di riferimento specifici dell’età e dello stadio di tanner. I farmaci, come gli anticonvulsivanti, il clomifene e il naloxone, possono elevare falsamente l’LH, mentre il fumo, la cimetidina, il clomifene, la digitale e la levodopa possono elevare l’FSH. Risultati artificialmente bassi di LH e FSH possono verificarsi in pazienti che assumono contraccettivi orali e trattamenti ormonali. Le fenotiazine riducono le concentrazioni di FSH, mentre la digossina diminuisce l’LH.

Gli estrogeni possono essere misurati tramite immunodosaggio o LC/MS/MS. Poiché i test immunologici sono imprecisi a basse concentrazioni, si raccomanda che gli estrogeni siano misurati tramite LC/MS/MS negli uomini, nei bambini (fasi iniziali di concia) e nelle donne in postmenopausa.

Le concentrazioni di estrogeni variano durante il ciclo mestruale, anche nelle donne amenorroiche, e dovrebbero essere misurate nella prima fase follicolare del ciclo, se possibile. Le malattie croniche, come l’anemia, l’ipertensione e le malattie epatiche e renali, influenzano le concentrazioni di estrogeni. Diversi farmaci contenenti estrogeni, come la pillola anticoncezionale e i sostituti ormonali, possono interferire con i test causando risultati falsamente elevati. Glucocorticoidi, antibiotici (ampicillina e tetraciclina), e fenotiazine possono anche causare falsi aumenti nelle misurazioni degli estrogeni. Il clomifene e i contraccettivi orali possono ridurre le concentrazioni di estrogeni.

I pazienti con concentrazioni di androgeni in eccesso possono non rispondere al test di prova del progestinico. Inoltre, i pazienti con obesità e/o grave stress possono rispondere al test di provocazione al progestinico con sanguinamento da sospensione nonostante l’insufficienza gonadica (risultati falsi negativi).

Come accade per molti test immunologici, gli anticorpi eterofili possono causare risultati falsi positivi. Pertanto, occorre prestare attenzione quando i risultati elevati di hCG, TSH, prolattina, estradiolo, LH e/o FSH non corrispondono al quadro clinico.

Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?

Il lavoro di una paziente con amenorrea primaria dovuta a cause ipotalamiche è una diagnosi di esclusione. Non esiste un test di conferma per la maggior parte delle cause di amenorrea ipotalamica funzionale. L’identificazione di una o più mutazioni in un membro della famiglia del gene KAL conferma la diagnosi di sindrome di Kallmann. L’identificazione di mutazioni in diversi altri geni mediante analisi di sequenziamento del DNA aiuta a confermare altre carenze congenite di GnRH. Il più comune di questi include FGFR1, PROKR2, CHD7 e GNRHR.

Quali test dovrei richiedere per confermare la mia diagnosi clinica? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?

Anche se la diagnosi di ipogonadismo ipogonadotropo è abbastanza semplice, l’elucidazione della causa della malattia nei pazienti è difficile. Varie cause di malattia sono identificate dall’anamnesi del paziente. Una storia recente di stress, perdita di peso significativa, esercizio fisico eccessivo o malattia cronica, come il diabete o la malattia di Cushing, identifica l’amenorrea primaria ipotalamica funzionale. Una storia recente di mal di testa, ostruzione del campo visivo e/o galattorrea dovrebbe indurre i medici ad eseguire una risonanza magnetica per identificare una lesione ipofisaria.

Una storia familiare significativa per il ritardo della pubertà dovrebbe indurre un work-up genetico. In assenza di anosmia (sindrome di Kallmann) in questi pazienti, è spesso difficile differenziare tra deficit congenito di GnRH e ritardo costituzionale. La misurazione della subunità alfa libera può differenziare queste due popolazioni di donne. In particolare, in risposta alla terapia GnRH, le donne con amenorrea ipotalamica congenita hanno mostrato un aumento significativo della subunità alfa libera rispetto alle donne con ritardo costituzionale o amenorrea ipotalamica acquisita. Le risposte di FSH e LH erano simili in entrambi i gruppi di donne.

Ci sono dei fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il vostro paziente prende qualche farmaco – farmaci da banco o erbe – che potrebbe influenzare i risultati di laboratorio?

La subunità alfa libera è elevata fino al 30% degli adenomi ipofisari. Elevazioni della subunità alfa libera possono anche verificarsi entro 24 ore dall’ovulazione, nella malattia renale allo stadio terminale, nell’ipotiroidismo dovuto al TSH elevato e nelle donne sottoposte a riproduzione assistita o IVF. Le misurazioni di base sono importanti per rilevare la secrezione non stimolata. La subunità alfa libera ha un’emivita breve e deve essere misurata entro 45 minuti dall’iniezione di GnRH.