Psychology Today

Mi viene chiesto spesso se posso raccomandare uno psichiatra o un terapeuta in varie località, più recentemente a Des Moines e da qualche parte in Pakistan. Non solo non conosco nessuno psichiatra in questi luoghi, ma non mi sentirei nemmeno sicuro di fare una raccomandazione a qualcuno nella comunità in cui attualmente esercito. I professionisti con cui mi sono formato o con cui ho lavorato abbastanza bene da potermi fidare sono tutti andati in pensione. Anche gli psichiatri che io stesso ho formato si sono dispersi in tutto il paese, e alcuni di loro sono andati in pensione. Ma posso dare alcuni suggerimenti.

La pratica della psichiatria è cambiata da quando mi sono formato nei primi anni ’60. L’uso di farmaci per trattare i disturbi psichiatrici stava appena diventando comune. C’erano gli antidepressivi e gli agenti antipsicotici; e non molto di più. Poco della mia formazione era diretta all’uso di questi agenti. Si supponeva che imparassimo a conoscerli grazie alla supervisione di specializzandi più anziani. Non c’era davvero molto da sapere. Nel trattamento della depressione usavamo prima gli antidepressivi triciclici; e se non funzionavano, gli inibitori MAO, una classe di farmaci un po’ più complicata, uno dei quali fu ritirato dal mercato qualche anno dopo a causa della tossicità epatica. Se questo non funzionava, la terapia dell’elettroshock di solito funzionava. Il trattamento degli stati di agitazione, e della schizofrenia in particolare, comportava l’uso di una o l’altra di un piccolo numero di fenotiazine, di cui l’esempio più familiare era la Thorazine. Ma la maggior parte di quei tre o quattro anni di internato erano diretti ad imparare come fare psicoterapia.

Quando chiesi quale fosse l’obiettivo della psicoterapia, mi fu detto “rendere cosciente l’inconscio”. Arrivai a capire questa oscura formulazione per significare che una persona disturbata che arrivava a capire come aveva sviluppato i suoi problemi emotivi sarebbe stata libera di essere diversa. Comprendere se stessi era l’obiettivo della psicoterapia, e dalla comprensione veniva la capacità di cambiare. Considero questa una promessa non mantenuta. Si scopre che alcune cose sono facili da capire. Qualcuno non può andare comodamente sopra il terzo piano perché suo padre non poteva andare sopra il terzo piano. Qualcuno picchiato dai genitori durante la crescita picchia i suoi stessi figli più tardi nella vita. Non bisogna essere uno psichiatra per capire come si sviluppano questi comportamenti. Ma la maggior parte dei problemi emotivi di cui soffrono le persone si rivelano inspiegabili anche dopo lunghi anni di trattamento. Ciò che è necessario non è una spiegazione fatta dopo il fatto, come i comportamenti OCD causati da un genitore troppo severo, o la bassa autostima causata dalla rivalità tra fratelli. Una vera spiegazione guarda avanti, non indietro. Dato un bambino che viene paragonato sfavorevolmente a un fratello, possiamo prevedere se quel bambino crescerà per avere una bassa autostima? Non possiamo. Questo è il fallimento dell’insight therapy che la professione non riconosce. E si scopre che i pazienti possono capire se stessi – per quanto ciò sia possibile – senza sentirsi molto meglio o gestire la vita molto meglio.

La psicoterapia è sia più semplice, sia più difficile. Il lavoro del terapeuta è quello di aiutare il suo paziente a realizzare quegli obiettivi che il paziente stesso si prefigge. Dati i particolari punti di forza e di debolezza dei pazienti, e i loro sintomi, come possono essere aiutati a realizzare ciò che desiderano nella vita – soprattutto perché i desideri che possono avere sono probabilmente incerti e contraddittori? Affrontare le paure che sono alla base della maggior parte dei disturbi d’ansia richiede una strategia di confronto, ma determinare fin dove andare e quando, richiede giudizio e abilità. Questo è un tipo di terapia di esposizione, chiamata anche terapia cognitivo-comportamentale. Gli altri disturbi mentali, compresa la depressione, sono trattati terapeuticamente con variazioni di una psicoterapia di sostegno, se questo termine è interpretato in modo ampio. Mi piace pensare che anni dopo, quando ero direttore di un programma di formazione per specializzandi, ho aiutato altri a capire come fare terapia. Ma più a lungo sono nella pratica e vedo gli altri fare terapia, penso che altri fattori contino più della formazione. Preferirei indirizzare un paziente a qualcuno che è, forse, meno preparato, ma che è una persona sensata e sensibile.

Penso che gli psicologi e gli assistenti sociali siano per la maggior parte altrettanto bravi a condurre la psicoterapia quanto gli psichiatri, a seconda della loro esperienza e maturità. Anche così, per quanto appropriato possa sembrare il terapeuta, ci deve essere una certa sintonia tra paziente e terapeuta; e così, è ragionevole per un potenziale paziente provare più di un terapeuta. Non è importante che al paziente piaccia il chirurgo che lo opererà. È impossibile per uno psichiatra, o chiunque altro, condurre una terapia con un paziente che non gli piace per qualsiasi motivo. Queste osservazioni non sono determinanti, tuttavia, nella scelta di un particolare terapeuta.

Prima di dare suggerimenti, devo prendere nota di alcuni cambiamenti nella pratica psichiatrica. In parte a causa della carenza di psichiatri, e in parte a causa delle politiche delle compagnie di assicurazione, che incoraggiano l’uso di terapeuti meno costosi, il ruolo dello psichiatra è stato ridotto, più o meno, alla prescrizione di farmaci. Ci sono molti più agenti terapeutici di una volta, ma tendono ancora a dividersi in tre o quattro grandi categorie. Prescriverli spesso si rivela essere una prova ed errore. Uno dal gruppo A e due dal gruppo B. La maggior parte degli psichiatri si basa su un numero relativamente piccolo di farmaci per trattare le condizioni che incontrano. Questi protocolli di trattamento differiscono da un medico all’altro. C’è poco da raccomandare un regime di farmaci piuttosto che un altro.

La psicoterapia è fatta da altri professionisti, principalmente psicologi. Questa separazione del trattamento farmacologico dalla psicoterapia è spiacevole. Qualcuno che prescrive farmaci tutto il giorno, e non ha alcun ricorso a fare altri tipi di trattamento, prescriverà farmaci per un particolare paziente, che ne abbia bisogno o meno. Allo stesso modo, qualcuno che non può prescrivere legalmente i farmaci rimanderà il rinvio ad uno psichiatra fino a quando non sarà chiaro che il paziente non sta recuperando in terapia. Questo è troppo lungo da aspettare. Ma questa è la realtà attuale nel trattamento dei malati emotivi e mentali. Idealmente, la pratica della psichiatria dovrebbe includere sia la somministrazione di farmaci che la terapia, a seconda di ciò che è appropriato.

Come dovrebbe fare qualcuno a Des Moines o in Pakistan per trovare uno psichiatra?

C’è una notevole informazione su internet e attraverso fonti come “The Book of Medical Specialists” per trovare uno psichiatra certificato dalla commissione in una particolare zona. Quando si fa questa ricerca, il potenziale paziente dovrebbe guardare la formazione dei vari psichiatri nella zona, compresa qualsiasi ricerca o pubblicazione nel campo che l’individuo può aver fatto. L’età o il sesso dello psichiatra non dovrebbero avere importanza, a meno che il paziente non ritenga, per qualsiasi motivo, che ciò sia importante per lui o per lei. Raccomando di stare lontano dagli psichiatri che si fanno pubblicità come “psicofarmacologi”, per la stessa ragione per cui eviterei altri medici che si descrivono come “medicina olistica”. Questi termini sono usati per scopi di marketing e indicano una ristrettezza di approccio piuttosto che una conoscenza speciale. (Mi viene in mente un collega che finì il mio programma di specializzazione nello stesso periodo in cui lo feci io e stampò delle carte dicendo che era specializzato in “psicologia delle donne” perché in precedenza aveva praticato come ginecologo. Non ritengo che una tale pratica dia molta conoscenza della psicologia delle donne)