Qual è il miglior farmaco per il diabete? Uno che può proteggere la tua salute del cuore

Con Deepashree Gupta, MD, e Matthew Freeby, MD

Quale farmaco dovresti prendere per controllare il tuo diabete? Questa è una domanda a cui bisogna rispondere dopo che il tuo medico ha preso in considerazione diversi fattori importanti, come la tua storia medica personale, compresa la tua salute cardiaca e il tuo rischio di malattie renali. Come il tuo medico ti ha detto senza dubbio, il solo fatto di avere il diabete di tipo 2 (T2D) ti mette a maggior rischio di avere malattie cardiache e quindi entrambe le condizioni dovrebbero essere affrontate contemporaneamente.

Grazie a Dio, più farmaci sono diventati disponibili negli ultimi anni che hanno la capacità di controllare lo zucchero nel sangue e ridurre i rischi associati alla malattia di cuore, dice Deepashree Gupta, MD, assistente professore di endocrinologia presso l’Università della California a Los Angeles (UCLA) David Geffen School of Medicine e un endocrinologo presso UCLA Health Westlake Village.

Il dottor Gupta ha parlato di “Così tanti nuovi farmaci: Sono migliori di quelli vecchi?” alla quinta conferenza annuale “Vivere sano con il diabete” sponsorizzata dall’UCLA.1

Prendendo in esame i cambiamenti nel trattamento farmacologico del diabete

In primo luogo, ha esposto i rischi, in termini realistici. “Il diabete si traduce in un aumento da due a quattro volte del rischio di malattia coronarica e di morte cardiovascolare, “2 dice, quindi è importante avere la glicemia ben gestita come è importante anche per ridurre i rischi di malattie cardiache.

In seguito, ha dato una breve panoramica delle nuove classi di farmaci, sia i pro che i contro. Come si legge, si può finalmente iniziare a capire perché il medico può suggerire un cambio di farmaco per il diabete.

Negli anni passati, gli studi di ricerca erano stati concentrati solo sugli effetti che i farmaci per il diabete ha sulla glicemia, dice il dottor Gupta. Fino al 2007, la Food and Drug Administration (FDA) richiedeva solo che i farmaci per il diabete dimostrassero una riduzione sostenuta dei livelli di zucchero nel sangue con un profilo di sicurezza accettabile per ottenere l’approvazione per l’uso da parte dei pazienti.

Tutto è cambiato quando il rosiglitazone (Avandia) è stato trovato durante i test clinici a quasi raddoppiare (43%) il rischio di infarto.3 “Questo farmaco è stato estremamente limitato a partire dal 2008,” dice. “In risposta a questa allarmante scoperta, un comitato consultivo della FDA ha richiesto l’aggiunta di un avvertimento all’Avandia sull’aumento del rischio di infarto; questo è stato fatto, e ogni accesso al suo uso è stato limitato nel 2010. La FDA ha preso il passo aggiunto di richiedere una valutazione del rischio e procedura di mitigazione del rischio prima di prescrivere Avandia, per essere sicuri che i benefici superavano i rischi nei pazienti, dice il dottor Gupta.

protezione di malattia di cuore prende la fase centrale in più recenti farmaci per il diabete

Da quel punto in poi, nuovi farmaci hanno dovuto dimostrare la sicurezza dimostrando in studi clinici che non c’è nessun aumento inaccettabile del rischio cardiovascolare rispetto ai farmaci esistenti. I ricercatori e i produttori di farmaci hanno dovuto formulare studi sui farmaci che includevano la considerazione dei fattori chiave associati alla malattia cardiovascolare (CVD): ictus, infarto, morte per malattia cardiovascolare, ricovero per angina instabile e necessità di procedure urgenti di rivascolarizzazione,4 secondo la FDA.

Questa guida della FDA ha avuto un grande impatto sullo sviluppo di nuovi farmaci per il diabete,4 influenzando tutti gli studi clinici a considerare i rischi cardiaci quando si testano i farmaci per il diabete per migliorare il controllo del glucosio. “Ci sono ora 40 studi di esito cardiovascolare” di nuovi farmaci per il diabete, dice il dottor Gupta.

La maggior parte dell’attenzione si è concentrata su due classi di farmaci, il sodio-glucosio cotrasportatore-2 (SGLT2) inibitori e il glucosio-like peptide-1 (GLP-1) agonisti.

Esempi di inibitori SGLT-2 sono canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) ed empagliflozin (Jardiance). I farmaci funzionano impedendo ai reni di riassorbire il glucosio nel flusso sanguigno. Lo fanno bloccando le proteine note come proteine di trasporto del glucosio al sodio.

La classe dei GLP-1 agonisti include dulaglutide (Trulicity), exenatide (Byetta) e liraglutide (Victoza). Questi farmaci per il diabete funzionano imitando un ormone prodotto dal corpo (GLP-1), che aiuta il pancreas a produrre insulina.

Benefici dell’aggiunta di un secondo farmaco al tuo piano di trattamento del diabete

Gli inibitori SGLT-2 hanno dimostrato di diminuire il rischio di morte cardiovascolare e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia,5,6 dice il dott. Gupta dice.

Tra gli studi che ha citato è stato uno su Jardiance, che ha coinvolto più di 7.000 pazienti che avevano sia il diabete e la malattia di cuore stabilito che sono stati seguiti per circa tre anni.5 I ricercatori hanno riportato una riduzione di quasi il 14% nell’esito primario studiato – un insieme di morte per cause cardiovascolari, attacco cardiaco non fatale o ictus non fatale.

“Il miglioramento cardiovascolare è probabilmente indipendente dal miglioramento della glicemia”, dice il dottor Gupta.

Nel 2016, la FDA ha concesso una nuova indicazione per Jardiance – per ridurre il rischio di morte per malattie cardiovascolari in pazienti adulti con entrambe le malattie cardiache e diabete di tipo 2.6

LeGLP-1 hanno dimostrato di ridurre la morte cardiovascolare e gli eventi di malattia cardiaca come l’infarto e l’ictus.7 Tra gli studi che dimostrano questo beneficio, uno studio su più di 9.300 pazienti seguiti per quasi quattro anni con metà dei partecipanti a cui è stato somministrato liraglutide (Victoza) e l’altra metà un placebo. Tutti i pazienti avevano almeno una condizione cardiovascolare come la malattia coronarica.7

I ricercatori hanno guardato il tasso di morte nei pazienti con T2D che avevano avuto almeno un evento cardiovascolare, attacco di cuore non fatale o ictus e confrontato quelli su Victoza con i pazienti che ricevono il placebo. I tassi di tutti gli esiti avversi CVD erano più bassi nei pazienti che erano sul farmaco.

Nel 2013, la FDA ha rimosso alcune delle restrizioni per prescrivere e dispensare rosiglitazone. Questo dopo che uno studio del 2009, il Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) study non ha suggerito un aumento del rischio di eccesso di rischio cardiovascolare.

Tuttavia, la dottoressa Gupta dice che pensa che dovrebbe essere usato con cautela. “Penso che il danno alla sua reputazione sia stato fatto”. Tuttavia, qualsiasi preoccupazione per il rischio di malattie renali del paziente deve essere considerata nella pianificazione del trattamento.

Un altro punto di svolta nella gestione del diabete è arrivato nel 2017; la FDA ha approvato una nuova indicazione per liraglutide (Victoza), il che significa che questo farmaco per il diabete è stato approvato per la riduzione dei rischi di tutti i principali eventi avversi legati alle malattie cardiache negli adulti.8

I risultati di un altro studio sull’inibitore SGLT-2, ertugliflozin, sono attesi nel 2020, dice il dottor Gupta.

Un’altra classe di trattamento del diabete comune, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), sono considerati “neutri” per il rischio cardiovascolare,” dice. Esempi di DPP-4s sono sitagliptin (Januvia), saxagliptin (Onglyza), linagliptin (Tradjenta) e alogliptin (Nesina). Essi aumentano i livelli di incretina, che sono responsabili della stimolazione del rilascio di insulina, inibiscono la produzione di glucagone e riducono lo svuotamento gastrico, tutti elementi che aiutano a regolare i livelli di glucosio nel sangue.

Quando si consiglia di prendere un altro farmaco seguire gli ordini del medico

Il programma ha riassunto molto bene l’attuale dibattito sul trattamento del diabete, dice Matthew Freeby, MD, un endocrinologo presso UCLA Medical Center, Santa Monica, e direttore del Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, che ha presieduto la conferenza.

I medici sanno che gli zuccheri nel sangue cronicamente elevati aumentano le complicazioni dei piccoli vasi sanguigni (microvascolari) agli occhi, ai reni e ai piedi, dice il dottor Freeby. Se il diabete è ben controllato nel corso degli anni, i rischi associati a questo problema sono notevolmente ridotti. “Eppure le persone che vivono con il diabete sono anche ad alto rischio per le malattie cardiovascolari, in particolare infarto e ictus, che ha bisogno di attenzione simile.”

I risultati dei nuovi studi che si concentrano sui risultati di malattia di cuore relativi a farmaci per il diabete hanno dimostrato che due classi – gli agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori SGLT-2 – hanno effetti positivi sulla salute del cuore, riducendo i rischi di ictus e morte per CVD. Inoltre, il SGLT-2s hanno dimostrato di fornire una diminuzione dei tassi di ospedalizzazione per i pazienti con insufficienza cardiaca, dice.

Mentre pioglitazone (Actos) ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus, dice, ci sono pochi dati per suggerire altre classi di farmaci hanno tali benefici di malattia di cuore positivo. “Pertanto, organizzazioni come l’American Diabetes Association stanno raccomandando l’uso di agonisti del recettore GLP-1 e inibitori SGLT-2 per coloro che vivono con malattie cardiache o ad alto rischio.”

Mentre lo standard di cura per un paziente con diabete di tipo 2 è quello di ricevere istruzioni sullo stile di vita – adottare una dieta in stile mediterraneo e attività fisica quotidiana e iniziare con l’assunzione di metformina, i medici sono ora capire meglio a benefici di aggiungere una di queste nuove classi di farmaci prima, come terapie di seconda linea con metformina, il dottor Freeby dice.

“Le persone che vivono con il diabete dovrebbero discutere i potenziali rischi e benefici di questi farmaci con il loro fornitore,” dice, e per capire quali altri rischi si sta affrontando per selezionare il farmaco giusto per aiutarvi a migliorare il controllo della glicemia, proteggere la vostra salute del cuore, evitare l’aumento di peso (o sostenere la perdita di peso sostenibile) e considerare eventuali altri rischi per la salute che possono influenzare la vostra salute generale.

Il punto più importante può essere che quando il medico raccomanda di aggiungere un secondo (o terzo) farmaco, si capisce la sua importanza e si prende regolarmente; se avete qualche preoccupazione circa l’assunzione di qualsiasi farmaco prescritto, compreso il costo, si dovrebbe menzionare questo al vostro medico così si può essere sicuri che si sta gestendo la vostra salute saggiamente.

I medici non hanno rivelazioni finanziarie riguardanti questa presentazione.

Fonti

1. Gupta D. Così molti nuovi farmaci: Sono meglio dei vecchi? Presentato alla University of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, 2 marzo 2019, a Los Angles, California.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. Documento guida della FDA, Guida per l’industria. Disponibile all’indirizzo: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. FDA approva Jardiance per ridurre la morte cardiovascolare negli adulti con diabete di tipo 2. Disponibile su: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Accessed March 11, 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Novo Nordisk Comunicato stampa: Victoza approvato negli Stati Uniti come unico trattamento per il diabete di tipo 2 indicato per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori. Disponibile presso: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.