Qual è il miglior trattamento per l’infezione urogenitale da Chlamydia trachomatis? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Ragionamento. L’infezione urogenitale da Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) rimane una delle cause più prevalenti di morbilità riproduttiva. Studi recenti mostrano una crescente preoccupazione sull’efficacia dell’azitromicina nel trattamento dell’infezione da clamidia.

Metodo. È stato condotto uno studio clinico randomizzato che ha confrontato la somministrazione di azitromicina contro doxiciclina nel trattamento dell’infezione urogenitale da C. trachomatis tra gli adolescenti in un istituto chiuso (centro correzionale minorile) e ha valutato la non inferiorità dell’azitromicina (1g in dose singola) rispetto alla doxiciclina (100mg/12h per 7 giorni). Il trattamento è stato osservato direttamente. L’endpoint primario era il fallimento del trattamento entro 28 giorni dall’inizio del trattamento. In caso di fallimento del trattamento, sono stati determinati i test di amplificazione dell’acido nucleico, la storia sessuale e la tipizzazione del genotipo della proteina A della membrana esterna (OmpA) dei ceppi di C. trachomatis.

Risultati. Tra i 567 pazienti inclusi, 284 sono stati randomizzati a ricevere l’azitromicina e 283 la doxiciclina. Non c’è stato alcun fallimento del trattamento nel gruppo della doxiciclina. Al contrario, nel gruppo dell’azitromicina, il fallimento del trattamento si è verificato in 5 individui (3,2%, 95% CI 0,4-7,4%). La differenza osservata nel fallimento tra i gruppi è stata di 3,2 punti percentuali, con un limite superiore dell’intervallo di confidenza del 90% di 5,9 punti percentuali, che supera il limite precedentemente specificato di 5 punti percentuali fissato nel protocollo di non inferiorità per l’azitromicina.

Conclusioni. Concludono che nel contesto di una popolazione giovane in un istituto chiuso l’efficacia dell’azitromicina era del 97%, mentre quella della doxiciclina era del 100%. I risultati non hanno dimostrato la non inferiorità dell’azitromicina rispetto alla doxiciclina in questo contesto.

Commento

L’importanza dell’infezione da C. trachomatis è legata al fatto che è l’infezione batterica a trasmissione sessuale più comune che causa uretrite negli uomini e cervicite nelle donne. Si verifica tra le femmine di età compresa tra i 15 e i 24 anni e in età leggermente più avanzata nei maschi. C. trachomatis è un bacillo gram-negativo che è stato progressivamente in aumento nella prevalenza, generando un’incidenza negli Stati Uniti (2012) del 456,7 per cento. (2012) di 456,7 casi per 100.000 persone (secondo i Centers for Disease Control and Prevention), maggiore nelle donne che negli uomini (probabilmente a causa del bias causato dallo screening del cancro cervicale nelle donne). La maggior parte delle infezioni da C. trachomatis sono asintomatiche e la vera prevalenza può essere sottostimata1,2.

Il problema dell’infezione da C. trachomatis è che spesso è associata ad altre infezioni acquisite per via sessuale. Sono state studiate serie in cui il 35% degli uomini con uretrite e C. trachomatis positiva erano infettati da Mycoplasma genitalium, e in altre con popolazioni a rischio (centri di screening per adolescenti) in cui la co-infezione con Neisseria gonorrhoeae arrivava al 50%. 1-3.

Come regola generale, la C. trachomatis è più comune negli individui di età inferiore ai 25 anni e diminuisce con l’età, il che è attribuito a una maggiore immunità o a cambiamenti nel comportamento sessuale. Il rischio di infezione da C. trachomatis aumenta con un cambio di partner sessuali nei 3 mesi precedenti, una storia di infezioni precedenti o il non uso di metodi di barriera per i rapporti sessuali, e una storia di malattie sessualmente trasmissibili o AIDS.

C. trachomatis può essere asintomatica o causare cervicite, uretrite e malattia infiammatoria pelvica nelle donne. Nel maschio provoca uretrite ed epididimite, e insieme alla femmina, se sono presenti rapporti rettali ricettivi, proctite, asintomatica o meno. È anche una causa di linfogranuloma venereo e di proctite ulcerosa. Per questo motivo, i Centers for Disease Control and Prevention e la U. S. Preventive Services Task Force raccomandano lo screening annuale per questo batterio in tutte le donne sessualmente attive di età ≤25 anni e nelle donne incinte per evitare complicazioni neonatali. Le donne di età superiore ai 25 anni dovrebbero essere sottoposte a screening in base al rischio acquisito basato sul comportamento sessuale4. A causa degli alti tassi di infezione tra gli uomini che fanno sesso con altri uomini, lo screening uretrale e rettale dovrebbe essere raccomandato. Tuttavia, gli obiettivi del trattamento dell’infezione da C. trachomatis non sono solo quelli di ridurre la sintomatologia, ma anche di: 1) prevenire le sequele (malattia infiammatoria pelvica, infertilità, dolore pelvico cronico, gravidanza ectopica ed epididimite cronica), e 2) ridurre o evitare il rischio di trasmissione ad altri partner sessuali e nei neonati (malattie oculari o polmonari). I sintomi generalmente si risolvono entro 15 giorni nell’83-86% dei pazienti con cervicite o uretrite non complicata trattati con doxiciclina o azitromicina.

Le dosi usuali di somministrazione sono azitromicina 1g come dose singola o doxiciclina 100mg due volte al giorno per 7 giorni in pazienti non incinte. Poiché la C. trachomatis è altamente sensibile alle tetracicline e ai macrolidi, i Centers for Disease Control and Prevention li raccomandano come trattamenti di prima linea. Come regola generale, l’azitromicina monodose è preferita se non è possibile prescrivere la doxiciclina in 2 dosi al giorno per 7 giorni, poiché assicura la conformità e i risultati. Una meta-analisi di 23 studi clinici randomizzati su 2.000 pazienti (maschi e femmine) che confronta l’efficacia di entrambe le molecole ha mostrato una leggera ma significativa superiorità della doxiciclina sull’azitromicina (97,4 contro 96,2). Il già citato studio di Geisler et al. su 567 giovani pazienti in un’istituzione chiusa, randomizzati 284 all’azitromicina e 283 alla doxiciclina e tenendo conto che non c’è stato alcun fallimento del trattamento nel gruppo della doxiciclina, ha dimostrato che l’efficacia dell’azitromicina era del 97% e quella della doxiciclina del 100%. Nella coinfezione con Neisseria gonorrhoeae (che è molto comune e può arrivare fino al 50% nei gruppi a rischio) questi antibiotici non sarebbero efficaci, quindi l’aggiunta di una singola iniezione di ceftriaxone (250 mg) sarebbe raccomandata. Sarebbe efficace nella maggior parte delle gonorree non complicate (urogenitali, anorettali o faringee), e può essere usato in gravidanza (evitare nel primo trimestre). Tuttavia, è importante confermare la coinfezione prima di dare un trattamento empirico a tutti i pazienti con sintomi suggestivi (solo se il follow-up non può essere garantito). Il problema, tuttavia, con la doxiciclina e l’azitromicina è che entrambi hanno effetti collaterali in un paziente su quattro. Questi sono principalmente gastrointestinali, con diarrea, dolore addominale, dispepsia, nausea e vomito. Il vantaggio dell’azitromicina è che poiché la sua emivita è di 5-7 giorni, una singola dose è sufficiente e può essere usata nelle donne incinte, a differenza della doxiciclina. La doxiciclina, d’altra parte, avrebbe problemi di conformità, poiché dovrebbe essere somministrata per una settimana.5

Non sono raccomandati per l’uso nelle donne in gravidanza.