Qual è la terapia ottimale per la TVP acuta?

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Il caso

Una donna di 55 anni si sottopone a colecistectomia. Il secondo giorno post-operatorio, sviluppa gonfiore e dolore all’estremità inferiore destra; l’ecografia venosa rileva una trombosi venosa profonda (TVP) prossimale. La paziente nega il fumo o l’uso di farmaci ormonali. Non ha una storia di tromboembolia venosa (TEV), anche se suo fratello ha avuto una TVP all’età di 60 anni. Il team ospedaliero viene consultato per la gestione della TVP acuta.

Scansione ecografica Doppler che mostra una trombosi venosa profonda acuta (TVP) che blocca una vena. clicca per la versione grande

Scansione ecografica Doppler che mostra una trombosi venosa profonda acuta (TVP) che blocca una vena.

Overview

La TVP, che comprende la TVP dell’estremità inferiore e superiore e l’embolia polmonare (PE), è una delle malattie ospedaliere più comuni e prevenibili. La TVP con PE è associata a un tasso di mortalità del 10% e la TVP con sindrome post-trombotica può essere associata a una significativa morbilità, tra cui dolore, edema, alterazioni cutanee/pigmentarie, dilatazione venosa e sviluppo di ulcere.1,2 Il riconoscimento dei sintomi clinici e dei fattori di rischio per la TVP (vedi Tabella 1) insieme ai predittori di punteggio clinico convalidati (come la regola di predizione di Wells) e un test del D-dimero ad alta sensibilità possono aiutare a diagnosticare la condizione e a determinare la necessità degli ultrasuoni.3-7

Trattamento farmacologico

L’anticoagulazione dovrebbe essere iniziata in tutti i pazienti con TEV, indipendentemente dai sintomi del paziente. Le opzioni anticoagulanti includono:

  • Eparina non frazionata (UFH) per via endovenosa (IV) o sottocutanea (SC);
  • Eparine a basso peso molecolare (LMWH), come enoxaparina e dalteparina; e
  • Fondaparinux (efficace come LMWH per il trattamento acuto del TEV).8

Questi agenti possono essere utilizzati durante la transizione agli antagonisti orali della vitamina K (VKA), come il warfarin.3

Le linee guida 2012 dell’American College of Chest Physicians (ACCP) sulla terapia antitrombotica per il TEV raccomandano una terapia iniziale con LMWH o fondaparinux (piuttosto che IV o SC UFH). Le linee guida suggeriscono che il dosaggio di LMWH una volta al giorno è favorito rispetto al dosaggio due volte al giorno, basato principalmente sulla convenienza del paziente, anche se questa è una raccomandazione debole (2C) basata sulla qualità complessiva dei dati. La raccomandazione si applica solo se il dosaggio giornaliero della LMWH, comprese tinzaparina, dalteparina e nadroparina, è equivalente al dosaggio due volte al giorno (cioè, la dalteparina può essere dosata a 100 unità/kg BID contro 200 unità/kg al giorno). È importante notare che l’enoxaparina non è stata studiata alla dose giornaliera (2 mg/kg), che è equivalente al regime di dosaggio due volte al giorno (1 mg/kg due volte al giorno). Inoltre, uno studio suggerisce che il dosaggio una volta al giorno di enoxaparina 1,5mg/kg potrebbe essere inferiore al dosaggio due volte al giorno di 1 mg/kg; pertanto, occorre prestare attenzione nell’applicare questa raccomandazione all’enoxaparina LMWH in questo momento.3,27,28 (aggiornato il 28 agosto 2012)

Warfarin dovrebbe essere iniziato simultaneamente alla solita dose giornaliera di 5 mg per i primi due giorni, con dosi successive regolate per raggiungere un obiettivo di rapporto normalizzato internazionale (INR) di 2,0-3,0. Gli agenti parenterali devono essere somministrati per un minimo di cinque giorni e fino a quando l’INR è stato >2.0 per almeno 24 ore.3

Il nuovo inibitore del fattore-Xa rivaroxaban e l’inibitore diretto della trombina dabigatran sono promettenti alternative orali al warfarin.9-11 Tuttavia, nessuno dei due farmaci è attualmente approvato dalla FDA per il trattamento del TEV, né sono raccomandati dalle attuali linee guida (dati limitati per il trattamento della TVP e preoccupazioni per il rischio di sanguinamento).3,12,13 Vedere la Tabella 2 (sopra) per i confronti tra i comuni anticoagulanti.3,14-17

Durata dell’anticoagulazione. Il trattamento anticoagulante della TVP acuta dovrebbe continuare per almeno tre mesi, poiché durate più brevi sono associate a tassi di recidiva più elevati. Un trattamento più lungo può essere indicato a seconda del rischio di recidiva del paziente.3

Le linee guida ACCP stimano il rischio di recidiva utilizzando fattori primari, secondari e aggiuntivi (vedi Tabella 3, pag. 19) e raccomandano le seguenti durate:

  • Primo episodio provocato: tre mesi (prossimale o distale, provocato dalla chirurgia o da un fattore di rischio transitorio non chirurgico);
  • Primo episodio distale non provocato: tre mesi (vedere “Considerazioni sulla TVP distale isolata” di seguito);
  • Primo episodio non provocato prossimale: Indefinito se rischio di sanguinamento da basso a moderato, tre mesi se rischio di sanguinamento elevato;
  • Recorrenti non provocate: Indefinito se rischio di sanguinamento da basso a moderato, tre mesi se rischio di sanguinamento elevato; e
  • Con cancro attivo: Indefinito con LMWH a causa del maggior rischio di recidiva.3,18

Queste linee guida sulla durata del trattamento potrebbero dover essere individualizzate in base ad altri fattori, tra cui la preferenza del paziente, la capacità di ottenere un accurato monitoraggio dell’INR (per chi assume warfarin), il costo del trattamento e le comorbidità.3

Considerazioni per la TVP distale isolata. I pazienti con un episodio iniziale di TVP distale, senza sintomi significativi o fattori di rischio per l’estensione (es. D-dimero positivo, coagulo esteso vicino alle vene prossimali, assenza di un fattore provocante reversibile, cancro attivo, stato di ricovero o precedente TEV) potrebbero non aver bisogno di anticoagulazione.

La TVP può essere seguita con ultrasuoni seriali per le prime due settimane; l’anticoagulazione è raccomandata solo se il trombo si estende durante questo periodo. Lo sviluppo di sintomi significativi o di fattori di rischio di estensione potrebbe indicare la necessità di anticoagulazione.3

Considerazioni per la TVP dell’estremità superiore (UEDVT). L’anticoagulazione per una TVP dell’estremità superiore è generalmente coerente con le linee guida di cui sopra per la TVP dell’estremità inferiore, con alcune avvertenze. Se una TVP è associata a un catetere venoso centrale (CVC), il CVC deve essere rimosso se possibile; non ci sono raccomandazioni per determinare se la rimozione del CVC deve essere preceduta da un periodo di anticoagulazione.

Una TVP associata a catetere richiede un minimo di tre mesi di anticoagulazione; se il CVC rimane in posizione oltre i tre mesi, l’anticoagulazione deve essere continuata fino alla rimozione del catetere. L’UEDVT non provocata ha un rischio di recidiva inferiore rispetto alla TVP dell’estremità inferiore e si raccomandano tre mesi di anticoagulazione, piuttosto che una terapia indefinita.3

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Tabella 2. Confronto tra farmaci anticoagulanti3,14-17

Trattamento meccanico

Le terapie non farmacologiche, come le calze a compressione graduata fino al ginocchio con una pressione da 30 mmHg a 40 mmHg alla caviglia, possono contribuire a ridurre la morbilità della sindrome post-trombotica (PTS) se combinate con l’anticoagulazione. I pazienti sintomatici che utilizzano le calze compressive non appena possibile e per un minimo di due anni possono ridurre l’incidenza della STP del 50%.3,19,20

Le calze lunghe fino alle cosce non sono più efficaci di quelle alte fino al ginocchio, e mentre le bende compressive multistrato potrebbero alleviare i sintomi durante la prima settimana dopo la TVP, non riducono l’incidenza di STP a un anno.21,22 La mobilizzazione precoce non è associata a un aumento del rischio di EP, estensione della TVP o morte; i pazienti dovrebbero deambulare non appena fisicamente in grado.23,24

Trombolisi farmacomeccanica

Per la TVP acuta, le linee guida ACCP raccomandano la sola anticoagulazione rispetto alla trombolisi farmacomeccanica (trombolisi sistemica o catetere-diretta e frammentazione meccanica del trombo). Il raro paziente con gangrena venosa imminente nonostante l’anticoagulazione è l’unico scenario clinico in cui la trombolisi è chiaramente indicata. I pazienti sottoposti a trombolisi farmacomeccanica hanno ancora bisogno di un ciclo standard di anticoagulazione.3

Il ruolo dei filtri della vena cava inferiore

Il ruolo ottimale dei filtri della vena cava inferiore (IVC) rimane incerto. Solo uno studio randomizzato ha rilevato che i filtri IVC, in combinazione con l’anticoagulazione sistemica rispetto alla sola anticoagulazione sistemica, erano associati a riduzioni a breve termine dell’incidenza di EP ma ad aumenti a lungo termine della TVP ricorrente, senza differenze nella mortalità o nel sanguinamento maggiore. Tuttavia, nessuno studio ha confrontato l’anticoagulazione più il posizionamento del filtro IVC con il solo posizionamento del filtro IVC.25,26

Le linee guida dell’ACCP raccomandano il posizionamento del filtro IVC solo in pazienti con TVP acuta e prossimale dell’estremità inferiore e una controindicazione alla terapia anticoagulante. Se la controindicazione si risolve, può iniziare un ciclo convenzionale di anticoagulazione. La combinazione di un filtro IVC con un anticoagulante non è raccomandata. I rischi e i benefici dei filtri recuperabili richiedono ulteriori indagini.3

Indietro il caso

La nostra paziente ha una TVP provocata secondaria a un fattore di rischio reversibile (intervento chirurgico) senza ulteriori fattori di rischio clinico. La sua storia familiare di TVP non è significativa (suo fratello aveva > 50 anni quando si è verificata). Questa paziente dovrebbe essere trattata con LMWH o fondaparinux con inizio di warfarin con obiettivo INR di 2,0 a 3,0 per almeno tre mesi. Non ha bisogno di un filtro IVC e dovrebbe usare calze a compressione per ridurre il rischio di PTS.

Bottom Line

Nei pazienti ospedalizzati, il trattamento della TVP dovrebbe includere l’anticoagulazione immediata con LMWH, fondaparinux o eparina IV (nei pazienti con insufficienza renale) con passaggio al warfarin e un obiettivo INR di 2,0 – 3,0. I nuovi anticoagulanti orali potrebbero rivelarsi utili nel trattamento acuto della TVP, ma richiedono ulteriori test. La durata del trattamento è paziente-specifica, ma la maggior parte dovrebbe essere anticoagulata per almeno tre mesi; alcuni giustificano una terapia indefinita in base ai fattori di rischio.

Il dottor Sebasky è professore assistente e il dottor DeKorte è professore assistente di medicina nella divisione di medicina ospedaliera presso l’Università della California a San Diego.

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