Rilevamento dell’ernia miofasciale su ecografia dinamica e risonanza magnetica
Abstract
L’ernia muscolare è una causa non comune di gonfiore alle gambe. Può essere rilevata nelle fasi iniziali solo se c’è un alto indice di sospetto. È comune nell’estremità inferiore rispetto all’estremità superiore. Il muscolo tibiale anteriore della gamba è comunemente coinvolto. L’ecografia dinamica e la risonanza magnetica (MRI) sono il pilastro della diagnosi, che dimostrano un difetto facciale con erniazione delle fibre muscolari. Riportiamo un caso di un paziente maschio di 23 anni che si è presentato con un gonfiore indolore nell’aspetto anterolaterale della parte superiore della gamba sinistra. L’ecografia dinamica fatta con sonda ad alta risoluzione ha dimostrato un difetto nella fascia sovrastante il tibiale anteriore con erniazione delle fibre muscolari esterne che aumentava durante la dorsiflessione e si riduceva in posizione supina a riposo. La risonanza magnetica della gamba sinistra ha confermato i risultati.
1. Introduzione
L’ernia muscolare è anche chiamata ernia miofasciale. L’ernia muscolare dell’estremità inferiore è un’entità rara ed è spesso asintomatica. Le ernie muscolari sintomatiche si verificano comunemente nella gamba e causano dolore cronico alla gamba a causa del coinvolgimento dei nervi. Il difetto fasciale focale con conseguente ernia muscolare nel grasso sottocutaneo si presenta clinicamente come una massa di tessuto molle. I medici devono ricordare di considerare l’ernia miofasciale nella diagnosi differenziale del dolore cronico alle gambe o della neuropatia. Presentiamo un caso di ernia del muscolo tibiale anteriore dovuta ad un difetto fasciale sovrastante che si presenta come una massa palpabile rilevata all’ecografia dinamica e alla risonanza magnetica.
2. Case Report
Un uomo di 23 anni ha presentato un gonfiore indolore nella parte anterolaterale della gamba sinistra superiore per 1 anno. Il gonfiore era prominente in posizione eretta e si riduceva in posizione sdraiata a riposo. Non c’era alcuna storia di trauma. All’esame locale, una tumefazione diffusa è apparsa nell’aspetto anterolaterale della parte superiore della gamba sinistra in posizione eretta che accentuava la dorsiflessione del piede e si riduceva in posizione supina. Non era tenero. La temperatura e il colore della pelle sovrastante erano normali. L’ecografia locale (USG) fatta con una sonda lineare ad alta risoluzione (frequenza: da 7 a 12 MHz) in posizione eretta ha mostrato una fascia ecogena intatta sovrastante il tibiale anteriore superiore al sito del gonfiore (Figura 1(a)) e un difetto di dimensioni 9,9 mm nella fascia ecogena in direzione anteroposteriore sovrastante il tibiale anteriore nel terzo superiore della gamba, che si estende superoinferiormente per una lunghezza di circa 5,5 cm nel sito del gonfiore. C’era un’ernia delle fibre esterne del muscolo tibiale anteriore attraverso questo difetto (Figure 1(b) e 1(c)). L’ernia muscolare ha mostrato una riduzione in posizione sdraiata (Figura 1(d)). La risonanza magnetica limitata (statica) della gamba sinistra è stata eseguita a riposo per la conferma dei risultati USG prendendo sequenze coronali T1 e T2 (Figure 2(a) e 2(b)) seguite da una sequenza assiale PD satura di grasso (Figure 3(a) e 3(b)) dopo aver posto un marcatore nel sito del gonfiore diffuso. La risonanza magnetica ha confermato un difetto fasciale sovrastante il tibiale anteriore che misura 1,2 cm di larghezza e si estende superoinferiormente per una lunghezza di 5,5 cm con conseguente erniazione muscolare e rigonfiamento verso l’esterno del tibiale anteriore. Le fibre esterne del tibiale anteriore hanno rivelato un sottile segnale iperintenso sulla sequenza satura di grasso PD che suggerisce un edema muscolare (Figura 3(c)). Il paziente è stato indirizzato al reparto ortopedico per la riparazione del difetto miofasciale che ha rifiutato.
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3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . Il contributo maggiore è dovuto agli sforzi combinati dei chirurghi militari che hanno osservato le ernie muscolari nelle reclute militari in formazione attiva; altrimenti si verificano come casi sporadici. La maggior parte dei lavori precedenti sulle ernie delle gambe si trova nella letteratura medica francese che si basa sull’esperienza militare. Ihde nel 1929 ha riportato una serie di 12 pazienti con ernie della gamba e ha riconosciuto la precedente descrizione di Richet nel 1853 e la prima definizione attuale fornita nel 1861 da Mourlon come “lo spostamento del muscolo oltre la sua aponeurosi rotta”. Le ernie muscolari sono causate da un difetto focale nella guaina fasciale. È classificata da Ihde come costituzionale (congenita) e traumatica (acquisita). Le cause congenite possono essere dovute alla debolezza generale della fascia muscolare (insufficienza mesodermica) o verificarsi in siti di nervi e vasi perforanti. I casi acquisiti sono secondari al trauma, come si vede nel trauma penetrante, nel trauma diretto che causa una frattura ravvicinata con lacerazione fasciale, e nel trauma indiretto (forza applicata al muscolo contratto che causa la rottura fasciale). L’aumento della pressione intracompartimentale osservato nell’ipertrofia muscolare o nella sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS) potenzia l’ernia. L’esercizio cardiovascolare regolare e l’attività fisica causano l’ipertrofia muscolare con un aumento del 20% del volume muscolare. La CECS è una forma reversibile di pressione intramuscolare anormalmente aumentata durante lo sforzo fisico o l’esercizio secondario alla non conformità del tessuto osteofasciale all’aumento di volume muscolare indotto dall’esercizio. La vera incidenza di un’ernia della gamba non è nota, poiché la maggior parte è asintomatica e rimane non diagnosticata e non viene portata all’attenzione del medico. Circa 200 casi di ernie muscolari sono descritti in letteratura. I militari, gli atleti, gli alpinisti e gli sciatori sono la popolazione demografica a più alto rischio che è incline a CECS. I difetti fasciali si trovano nel 15-50% dei pazienti sottoposti a chirurgia, anche con un normale esame preoperatorio.
Il compartimento tibiale anterolaterale è il sito più comune a causa del compartimento fasciale superficiale e stretto. Un alto indice di sospetto e la consapevolezza di un’ernia muscolare aiuta nella sua diagnosi precoce. Nella gamba, il tibiale anteriore è il muscolo più comunemente coinvolto e più riportato in letteratura. La fascia del tibiale anteriore è più vulnerabile al trauma in quanto è il punto fasciale più debole dell’estremità inferiore. Altri muscoli coinvolti sono il peroneus longus, il peroneus brevis, l’extensor digitorum longus, il gastrocnemio e il flexor digitorum longus. Si possono anche vedere ernie multiple all’interno dello stesso muscolo e un coinvolgimento simmetrico bilaterale nella coscia. L’ernia indotta iatrogena, che coinvolge il retto femorale e il vasto laterale, può verificarsi come complicazione dopo un lembo perforatore anterolaterale della coscia e dopo il prelievo di fascia lata per la riparazione del legamento crociato. La minore incidenza di un’ernia muscolare in un compartimento peroneo è dovuta a una superficie sottocutanea relativamente ampia che si allinea per aumentare la conformità.
All’esame clinico, l’ernia muscolare può presentarsi come un rigonfiamento palpabile, una massa di tessuto molle o un nodulo sottocutaneo. Può essere solitaria, multipla o bilaterale. Di solito è riducibile da sdraiati. Può essere irriducibile quando c’è un muscolo strangolato. Il paziente può lamentare dolore, fastidio, debolezza, crampi o neuropatia. Peggiora con la posizione eretta e l’attività fisica. All’esame, se c’è un coinvolgimento del nervo associato, possono verificarsi tenerezza locale e diminuzione della sensazione. L’ernia del tibiale anteriore è pronunciata con la resistenza alla dorsiflessione del piede. Se riducibile, il difetto fasciale può essere apprezzato. Un’ernia muscolare si vede comunemente nell’adolescenza e nei giovani adulti che presentano un gonfiore che appare o si ingrandisce stando in posizione eretta o quando il muscolo interessato è contratto. Il gonfiore si riduce quando il paziente è supino o il muscolo è rilassato. La diagnosi differenziale delle ernie muscolari è costituita da varicosità, angiomi, malformazione arterovenosa, lipomi, rottura del muscolo (una pseudoernia) e tumori dei tessuti molli. L’ecografia dinamica e la risonanza magnetica sono diagnostiche nel rilevare un difetto miofasciale. L’ecografia dinamica rileva il rigonfiamento del muscolo attraverso il difetto fasciale alla contrazione del muscolo e si riduce al rilassamento. L’ecografia è vantaggiosa perché è in tempo reale, l’ernia muscolare viene rilevata durante l’esame dinamico, e la natura della lesione può essere mostrata al paziente che aiuta a rassicurarlo. L’esame viene fatto in posizione eretta o contraendo il muscolo. La marcatura della pelle sovrastante viene fatta perché la massa può essere difficile da sentire. La sonda ad alta frequenza (più di 7,5 MHz) viene utilizzata dopo un’applicazione abbondante di gel di accoppiamento. Guadagno e messa a fuoco sono impostati per ottimizzare il campo vicino. Il trasduttore viene applicato con leggerezza poiché una pressione pesante può cancellare un’ernia.
Il muscolo normale è coperto da una sottile fascia ecogena. Nei casi lievi, la fascia è assottigliata senza alcun difetto dimostrabile. C’è un leggero rigonfiamento del muscolo con un’elevazione della fascia sovrastante. Nei casi evidenti, i margini del difetto sono chiaramente definiti con rigonfiamento verso l’esterno ed erniazione del muscolo attraverso il difetto. Il muscolo erniato e il muscolo adiacente non erniato sono meno ecogeni del muscolo normale a causa dell’anisotropia o dell’atrofia causata da un trauma ripetitivo di basso grado. L’ernia di Frank ha un aspetto a fungo che provoca un contorno superficiale convesso con il muscolo erniato che si sovrappone al difetto fasciale. L’aspetto a raggiera causato dai normali setti fibroadiposi ecogeni è visto come sono pizzicati attraverso il difetto fasciale mentre si irradiano dal centro del difetto nella fascia. In alcuni casi, una pulsazione arteriosa prominente può essere identificata sul contorno o sul power Doppler che supporta la teoria dell’ernia muscolare nei siti di debolezza dove i vasi penetrano la fascia. L’USG è relativamente facile e di basso costo. L’USG dinamica 3D con rendering di superficie migliora la visualizzazione dei piani focali e della protrusione muscolare ed è superiore all’ecografia bidimensionale tradizionale.
Anche se costosa, la RM conferma l’ernia muscolare nei risultati equivoci dell’USG. Visualizza meglio la demarcazione muscolo-fasciale e permette di quantificare la scissione fasciale e l’ernia muscolare. L’ecografia dinamica e la risonanza magnetica incorporano un imaging veloce con movimenti muscolari forzati (dorsiflessione e flessione plantare alla caviglia) e permettono una migliore visualizzazione e individuazione dell’ernia e del difetto fasciale. Il difetto si trova nello strato profondo della fascia profonda. Può assottigliare o elevare lo strato superficiale della fascia profonda che sovrasta il muscolo. Il trattamento dell’ernia del tibiale anteriore è controverso. Le ernie asintomatiche non richiedono alcun trattamento specifico e la rassicurazione della rottura. Le ernie lievemente sintomatiche spesso rispondono al trattamento conservativo con la limitazione dell’esercizio fisico e l’uso di un supporto elastico. L’opzione chirurgica è la chiusura diretta del difetto. Tuttavia, essa provoca un aumento della pressione intracompartimentale accentuato nel periodo post-operatorio dall’edema che provoca una recidiva. L’apertura fasciale può essere riparata con una patch di fascia lata o un innesto periostale. Tuttavia, questo può essere una causa di sindrome compartimentale e richiedere un donatore aggiuntivo. Quindi, il trattamento raccomandato è la fasciotomia longitudinale che previene lo sviluppo della sindrome compartimentale.
4. Conclusione
Un’ernia muscolare è una causa non comune di gonfiore nell’estremità inferiore che può causare dolore cronico alla gamba e neuropatia. È comune nell’estremità inferiore rispetto all’estremità superiore. Il tibiale anteriore è comunemente coinvolto. L’ecografia dinamica e la risonanza magnetica sono le indagini di scelta nella loro individuazione.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.