Riparazione laparoscopica pura della fistola colovescicale benigna senza colectomia o deviazione prossimale: Report of 2 Cases

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ABSTRACT

Gli autori riportano la gestione di 2 pazienti con fistola colovescicale sintomatica dovuta a malattia diverticolare del colon. La laparoscopia iniziale ha mostrato che c’era: (1) nessuna infiammazione attiva, malignità o ascesso; (2) una singola comunicazione fistolosa senza molta adesione; (3) un colon flessibile; (4) nessuna ostruzione distale o altra patologia nell’intestino crasso; (5) un omento sano da interporre tra intestino e vescica. Pertanto, la colectomia convenzionale e la diversione prossimale sono state rinviate. Sono state eseguite l’escissione laparoscopica della fistola e la chiusura della vescica e del colon, con interposizione dell’omento. A conoscenza degli autori, questo è il primo rapporto di una tale procedura. I 2 pazienti sono rimasti senza sintomi dopo 5 anni e 6 mesi, rispettivamente. La pura riparazione laparoscopica di una fistola colovescicale senza colectomia o diversione prossimale sembra essere fattibile, sicura ed efficace in pazienti selezionati.

PAROLE CHIAVE: Fistola colovescicale; Laparoscopia; Divulsiva colonica

CORRISPONDENZA: Dr. Manickam Ramalingam, Dipartimento di Urologia, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITAZIONE: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

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INTRODUZIONE

La fistola colica è una complicanza non comune della diverticolosi colonica. L’incidenza riportata è di circa il 2%. I pazienti presentano comunemente sintomi irritativi del tratto urinario inferiore (LUTS), pneumaturia, fecaluria e infezioni ricorrenti del tratto urinario (UTI).

La tomografia computerizzata con contrasto (TC) è l’indagine diagnostica più sensibile perché dimostra la presenza della fistola e la presenza o assenza di ascesso. La colonscopia e la cistoscopia sono fatte per escludere la malignità.

La gestione standard della fistola colovescicale è la colectomia e/o la diversione dopo l’escissione della fistola. I presenti autori riportano 2 pazienti con fistola colovescicale e nessun ascesso pericoloso. Inoltre, il colon in questi pazienti non mostrava alcuna infiammazione attiva ed era flessibile. Quindi, il difetto del colon è stato chiuso principalmente senza colectomia o diversione prossimale usando le procedure segnalate altrove. Lo scopo del presente rapporto era quello di descrivere la tecnica di escissione della fistola e la chiusura dei difetti del colon e della vescica utilizzando solo la laparoscopia.

Rapporto del caso

Caso 1

Il primo paziente era un uomo di 46 anni che ha presentato principalmente con disuria per 2 mesi e pneumaturia per 2 settimane. Ha avuto un episodio di ematuria terminale. Si lamentava anche di un vago dolore addominale inferiore e di costipazione.

Valutazione preoperatoria. L’esame clinico era irrilevante. Una TAC con contrasto rettale ha rivelato una sacca d’aria nella vescica urinaria e una comunicazione fistolosa tra l’intestino (colon sigmoide) e la cupola della vescica sul lato sinistro. Non c’era nessun ascesso nella pelvi. Un cistogramma ha rivelato un flusso di contrasto nel colon sigmoide. La cistoscopia ha mostrato sostanziali detriti nella vescica. C’era un’area infiammata intorno a un’apertura fistolosa, con scarico di materia feculenta nella cupola sul lato sinistro Figura 1. La colonscopia ha confermato la presenza di diverticoli multipli e l’assenza di malignità. Non c’era infiammazione attiva. La sede della comunicazione con la vescica non ha potuto essere accertata durante la colonscopia.

Gestione chirurgica. La preparazione del colon è stata fatta usando polietilenglicole (PEG). Una dieta senza residui è stata iniziata 48 ore prima dell’intervento. Sono stati iniziati antibiotici sistemici ad ampio spettro (cefoperazone, sulbactam con amikacina e metronidazolo). La procedura è stata descritta al paziente ed egli ha acconsentito ad una possibile colectomia o colostomia.

Poiché la TAC preoperatoria non ha mostrato un ascesso pericoloso e la colonscopia preoperatoria non ha mostrato diverticolite, il piano era di fare una laparoscopia diagnostica e procedere senza colectomia o diversione. La laparoscopia iniziale Figura 2 ha mostrato che c’era: (1) nessuna infiammazione attiva, malignità o ascesso; (2) una singola comunicazione fistolosa senza molta adesione; (3) un colon flessibile; (4) nessuna ostruzione distale o altra patologia nell’intestino crasso; (5) un omento sano da interporre tra l’intestino e la vescica. Pertanto, la colectomia e la diversione prossimale sono state rinviate ed è stata eseguita la seguente procedura.

Il paziente è stato messo in posizione di Trendelenburg. La vescica è stata cateterizzata. Dopo la massima dilatazione anale, un grande tubo transanale è stato posizionato fino al colon sigmoide per aiutare a ridurre la pressione del colon. Furono posizionate cinque porte: (1) una porta per telecamera sovraombelicale da 10 mm, (2) una porta pararettale destra da 10 mm, (3) due porte da 5 mm nella linea medioclavicolare sinistra, e (4) una linea ascellare anteriore per gli strumenti manuali. Il tratto fistoloso è stato identificato, sezionato ed escisso Figura 3. I bordi della vescica e dell’intestino sono stati tagliati e chiusi con suture interrotte 2-0 vicryl Figura 4; Figura 5. Sono state posizionate alcune suture per seppellire il primo strato. L’omento è stato interposto tra l’intestino e la vescica e fissato alla vescica Figura 6. Un tubo di drenaggio è stato introdotto attraverso la porta laterale.

Caso 2

Il secondo paziente era un uomo di 74 anni con UTI ricorrenti da 6 mesi. Aveva fecaluria e pneumaturia da circa 2 settimane. Aveva fatto una colonscopia 6 anni fa per sintomi intestinali che mostravano diverticoli. Non ha avuto alcun sintomo intestinale successivo.

L’esame clinico era irrilevante. Una TAC ha confermato la presenza di una fistola colovescicale. La laparoscopia diagnostica di questo paziente ha mostrato gli stessi risultati di quelli descritti per il caso 1. Pertanto, anche lui è stato gestito mediante l’escissione della fistola e la chiusura dei difetti del colon e della vescica in 2 strati, con interposizione dell’omento.

RESULTS

I tempi operativi sono stati di 210 minuti e 230 minuti per il caso 1 e il caso 2, rispettivamente. La perdita media di sangue è stata di 100 mL. Non ci sono state complicazioni intraoperatorie o postoperatorie. I fluidi orali sono stati iniziati dopo 48 ore. Il tubo transanale è stato rimosso una volta che l’intestino si è mosso. Il primo paziente è stato dimesso il 7° giorno postoperatorio. Il secondo paziente aveva uno stato asmatico il 6° giorno postoperatorio ed è stato dimesso il 10° giorno.

I pazienti sono stati rivisti in ambulatorio il 14° giorno postoperatorio. È stato fatto un cistogramma. Nessuno dei due pazienti ha mostrato perdite, quindi il catetere è stato rimosso. La cistoscopia eseguita dopo 3 mesi ha mostrato una cicatrice ben guarita Figura 7. Al follow-up di 5 anni e 6 mesi, rispettivamente, entrambi i pazienti erano asintomatici.

DISCUSSIONE

La maggior parte dei pazienti con fistole colovescicali sono sintomatici alla presentazione e richiedono un trattamento. La gestione standard delle fistole colovescicali è l’escissione della fistola con resezione del colon, o colostomia di diversione utilizzando una tecnica aperta, una tecnica laparoscopica-assistita o un approccio laparoscopico puro. La vescica è gestita dal drenaggio Foley o dalla chiusura del difetto. Tuttavia, diverse modalità di gestione sono state descritte in letteratura, compresa la gestione medica. La chiusura spontanea di una fistola colovescicale può anche verificarsi.

Amin et al hanno riportato la gestione conservativa delle fistole colovescicali dovute alla malattia diverticolare in pazienti ad alto rischio. Hanno osservato 6 pazienti da 3 a 14 anni senza complicazioni significative. C’è anche un singolo caso riportato di una fistola colovescicale trattata con resezione transuretrale, senza evidenza di recidiva in più di 2 anni di follow-up. La colla di fibrina come sigillante della fistola del tratto urinario (compresa una fistola colovescicale) è stata anche descritta. Tuttavia, è stato riportato che la colla non ha avuto successo per la fistola colovescicale.

La riparazione laparoscopica di una fistola colovescicale è meno invasiva degli altri metodi di riparazione. Tsivian et al hanno riportato un uomo di 57 anni con diverticolite e fistola colovescicale che è stata gestita mediante mobilizzazione laparoscopica e resezione del colon sigmoide, seguita da anastomosi aperta. Il paziente era asintomatico dopo 6 mesi di follow-up.

I presenti autori hanno riportato 2 pazienti che hanno presentato una fistola colovescicale. A causa dei loro segni di presentazione, sono stati gestiti solo tramite laparoscopia con l’escissione della fistola e la chiusura dei difetti del colon e dell’intestino. Entrambi i pazienti hanno avuto una guarigione soddisfacente e non hanno avuto una recidiva nel periodo di follow-up.

CONCLUSIONE

In presenza di segni favorevoli selezionati, la riparazione laparoscopica della fistola colovescicale può essere completata senza colectomia o diversione colonica. L’approccio laparoscopico è meno invasivo di altre procedure e sembra essere un metodo efficace di gestione della fistola colovescicale in alcuni pazienti.

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