Ritenzione urinaria acuta indotta da farmaci

Background La ritenzione urinaria acuta (AUR) è definita come un’improvvisa incapacità di urinare, che è solitamente dolorosa e richiede il cateterismo (1). Questo può compromettere la qualità della vita e può causare lesioni renali (2). Una varietà di farmaci usati per la gestione dei sintomi può contribuire alla ritenzione urinaria. Questo Fast Fact esaminerà l’AUR indotta da farmaci e offrirà strategie di gestione.

Caratteristiche cliniche e valutazione I segni e i sintomi dell’AUR includono dolore e tenerezza vescicale/suprapubica e incontinenza da straripamento di nuova insorgenza. La presenza di AUR dovrebbe essere valutata nei pazienti anziani che sviluppano il delirio, in particolare se hanno una demenza sottostante. I farmaci sono una causa comune di AUR. Le eziologie comuni non farmacologiche includono l’ipertrofia prostatica benigna, la malignità (ad esempio, la compressione epidurale del midollo spinale), la vescica neurogena e l’impattazione fecale. Ci sono pochi dati sull’incidenza di AUR nelle cure palliative. Tuttavia, un piccolo studio osservazionale ha mostrato che il 15% dei pazienti ammessi in un grande programma di cure palliative aveva ritenzione urinaria (3). A differenza dell’AUR, la ritenzione urinaria cronica è difficile da definire, poiché i volumi di urina variano notevolmente da un paziente all’altro. La ritenzione urinaria cronica è spesso il risultato di una condizione neurologica cronica o di un’ipertrofia prostatica benigna. Una differenza chiave tra la ritenzione urinaria acuta e cronica è che la ritenzione urinaria cronica è spesso asintomatica e raramente dolorosa a causa della distensione graduale della vescica nel tempo. I sintomi comuni della ritenzione urinaria cronica includono frequenza, esitazione e diminuzione della forza del flusso di urina (4).

Medicinali associati all’AUR I farmaci con proprietà anticolinergiche (ad esempio, gli antipsicotici, gli antistaminici e molti antiemetici e antidepressivi), nonché gli oppioidi e gli anestetici sono comunemente associati all’AUR. Altri farmaci includono alfa-agonisti, benzodiazepine, FANS, rilassanti del detrusore (ad esempio, ossibutinina), e antagonisti dei canali del calcio. I pazienti anziani sono più a rischio a causa della maggiore prevalenza di ipertrofia prostatica benigna (BPH) e della polifarmacia.

• Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono una causa sotto riconosciuta di ritenzione. Uno studio prospettico ha trovato che la ritenzione urinaria si è verificata in circa il 10% dei pazienti a cui sono stati prescritti gli SSRI e il sintomo spesso porta alla sospensione del farmaco (5).
• Gli oppioidi che causano ritenzione urinaria sono stati riconosciuti da tempo, e sono più studiati nei pazienti adulti post-operatori dove la loro incidenza è circa il 25% (6). Tutti gli oppioidi possono causare ritenzione urinaria a causa dell’agonismo dei recettori mu-opioidi.

Post Void Residual è il volume di urina rimasto nella vescica alla fine della minzione. Il gold standard per la misurazione del PVR è il cateterismo transuretrale; tuttavia, a causa del disagio che comporta, la stima non invasiva del volume vescicale tramite uno scanner vescicale portatile è un’alternativa comunemente utilizzata, spesso eseguita dall’infermiere al letto. I valori di soglia che delineano ciò che costituisce un PVR anormale sono poco conosciuti e le misurazioni PVR che utilizzano scanner portatili possono essere imprecise in presenza di ascite (7). In generale, le decisioni di gestione clinica dovrebbero essere basate sui sintomi del paziente e sulle tendenze delle misurazioni del PVR piuttosto che su una rigida soglia di misurazione del PVR. Per esempio, un aumento acuto dei valori di PVR da 200 mL a 450 mL in presenza di dolore o disagio sovrapubico ad insorgenza acuta è indicativo di AUR, mentre un paziente asintomatico con un PVR di 300 mL potrebbe non aver bisogno di alcun intervento.

Esame fisico Una vescica distesa è palpabile come una massa sovrapubica tenera una volta che ha raggiunto un volume di urina di 150 mL. Le vesciche con volumi superiori a 500 mL possono manifestarsi come una massa sovrapubica visibile nei pazienti magri. Poiché il volume normale della vescica è inferiore a 50 mL, l’AUR può sfuggire all’esame fisico, in particolare nei pazienti obesi.

Gestione clinica L’AUR può essere un’emergenza medica; quindi, tali pazienti dovrebbero essere cateterizzati per alleviare la distensione vescicale. A seconda dell’età del paziente, i pazienti devono essere trattati con un cateterismo in-and-out seguito da una prova di svuotamento spontaneo o essere mandati a casa con un catetere vescicale indwelling per diversi giorni o una settimana. I pazienti di età superiore ai 75 anni e quelli con PVR superiore a 1000 mL hanno meno probabilità di avere successo nella vuotazione dopo un cateterismo una tantum. I farmaci dovrebbero essere rivisti e gli agenti offensivi dovrebbero essere sospesi o limitati nella dose. Se l’IPB è un fattore che contribuisce, l’aggiunta di farmaci per l’IPB, come gli inibitori della 5-α reduttasi e gli α-antagonisti, può aiutare a migliorare il flusso di urina (6). Se una prova di svuotamento spontaneo fallisce dopo l’aggiustamento dei farmaci e diversi giorni di cateterismo, un rinvio all’urologia è giustificato (8).

Per i pazienti con un’aspettativa di vita limitata per i quali i farmaci causali non possono essere regolati, il cateterismo indwelling per tutta la vita o il cateterismo intermittente sono opzioni ragionevoli. Sebbene molti clinici possano considerare la cateterizzazione gravosa, un’indagine su pazienti con vescica neurogena che utilizzano un cateterismo indwelling a lungo termine o intermittente ha rilevato che la maggior parte dei pazienti ritiene che l’uso del cateterismo abbia un impatto positivo sulla qualità della vita (9).

Strategie di gestione farmacologiche innovative Se la farmacoterapia incriminata non può essere interrotta, farmacoterapie mirate possono essere in grado di contrastare la ritenzione urinaria, sebbene tale uso sia considerato sperimentale. Gli antagonisti degli oppioidi come il naloxone e il metilnaltrexone possono bloccare i recettori degli oppioidi e consentire una minzione normale secondo un case report e un singolo studio controllato pre-clinico (10,11). Un case report ha descritto l’inversione dell’AUR legata al citalopram con l’aggiunta di mirtazapina (12).

1. C. Dawson, H. Whitfield. ABC dell’Urologia. Emergenze urologiche in medicina generale. BMJ 1996; 312 : 838-840.
2. Thomas K, Chow K, Kirby RS. Ritenzione urinaria acuta: una revisione dell’eziologia e della gestione. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2004;7(1):32-7.
3. Currow DC, Agar MR, To TH. Eventi avversi in hospice e cure palliative: uno studio pilota per determinare la fattibilità della raccolta e i tassi di base. J Palliat Med. 2011; 14(3):309-14.

4. Negro CL, Muir GH. Ritenzione urinaria cronica negli uomini: come la definiamo e come influenza l’esito del trattamento. BJU Int. 2012 Dec;110(11):1590-4.

1. Uher R, Rarmer A, Henigsberg N, et al. Reazioni avverse agli antidepressivi. Br J Psychiatry. 2009; 195(3):202-210.
2. Verhamme K, Miriam C, Sturkenboom M, et al. Ritenzione urinaria indotta da farmaci: incidenza, gestione e prevenzione. Sicurezza dei farmaci. 2008;31(5):373.
3. Asimakopoulos AD, De Nunzio C, et al. Misurazione del residuo urinario post-voidale. Neurourology and Urodynamics 2014; DOI 10.1002/
4. Sakakirbara R, Hattori T, et al. Micturitional disturbance in acute dis
5. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU International. 2000; 85:186-201.
6. James R, Frasure HE, Mahaja ST. Il cateterismo urinario non può avere un impatto negativo sulla qualità della vita nei pazienti con sclerosi multipla. ISRN Neurology. 2014. Articolo ID 167030.
7. Rosow CE, Gomery P, Chen TY, et al. Inversione della disfunzione vescicale indotta da oppioidi per via endovenosa naloxone e metilnaltrexone. Clin Pharmacol Ther. 2007; 82(1):48-53.
8. Garten L, Buhrer C. Reversal of morphine-induced urinary retention after methylnaltrexone. Arch Dis Cild Fetal Neonatal Ed. 2012; 97(2):F151-3.
9. Lenze EJ. Inversione di SSRI-associato ritenzione urinaria con mirtazapina aumento. J Clin Psychopharmacology. 2012; 32(3):434.

Author Affiliation: University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA

Conflitti di interesse: L’autore non ha rivelato alcun conflitto di interessi rilevante.

Storia della versione: Pubblicato nel febbraio 2015; riedito nel settembre 2015 da Sean Marks MD.