Sfigmomanometro

Problemi tecnici della misurazione della pressione sanguigna

La diagnosi di ipertensione si basa sulla misurazione della pressione sanguigna con uno sfigmomanometro. Livelli di pressione di 140/90 mm Hg e superiori sono arbitrariamente considerati ipertesi, mentre livelli di pressione di 139/89 mm Hg o inferiori sono considerati normali o pre-ipertensivi.1 La diagnosi precisa di ipertensione si basa sul presupposto che le misurazioni della pressione sono molto accurate e possono separare 140 da 139 mm Hg. Tuttavia, molti fattori possono influenzare l’accuratezza delle misurazioni della pressione in ufficio, e molti pazienti possono quindi essere erroneamente etichettati come ipertesi o normotesi. Inoltre, alcuni problemi tecnici nella misurazione della BP possono dare livelli di BP erroneamente elevati e portare a una diagnosi errata di ipertensione. Discutiamo brevemente alcuni problemi tecnici comuni che possono aumentare i livelli di BP.

Chiaramente, è una grande sfida determinare accuratamente la BP (vedi capitolo 5). La misurazione accurata della BP è la conditio sine qua non per una gestione di successo. Le linee guida per la misurazione della BP sottolineano l’importanza di utilizzare dispositivi convalidati e sottoposti a manutenzione e calibrazione periodiche.2,3 Per esempio, un bracciale troppo stretto o non centrato o una valvola a bulbo che perde possono aumentare la lettura della BP. Rouse e Marshall hanno valutato l’accuratezza degli sfigmomanometri negli ambulatori generali.4 Su 1462 sfigmomanometri, il 9,2% ha dato letture imprecise di più di 5 mm Hg. Questi autori hanno concluso che a causa di questa imprecisione, le donne che hanno meno di 35 anni possono essere erroneamente classificate come ipertese e possono ricevere un trattamento inappropriato. Le false letture della pressione possono essere attribuite non solo ad attrezzature difettose ma anche a una tecnica scadente. Se il braccio del paziente è molto al di sotto del livello del cuore, o se il paziente sostiene il proprio braccio con sforzo, la pressione apparirà falsamente alta. Un bracciale allentato o una vescica che si gonfia al di fuori del bracciale porta anche a letture falsamente elevate.

Mejia e colleghi hanno valutato 15 pazienti con ipertensione refrattaria mediante misurazioni simultanee della pressione nel bracciale e intra-arteriosa.5 La lettura diastolica media del bracciale era di 11,4 mm Hg superiore alla lettura intra-arteriosa. Sette pazienti avevano una pressione intra-arteriosa media normale. Di questi pazienti, tre avevano una pressione diastolica del bracciale superiore di oltre 15 mm Hg alla lettura intra-arteriosa. Questo fenomeno è stato chiamato “ipertensione da gonfiaggio del bracciale” perché il marcato aumento della pressione intra-arteriosa si è verificato durante il gonfiaggio del bracciale ed è tornato rapidamente alla linea di base quando il bracciale è stato completamente sgonfiato. Questo fenomeno si ripeteva durante ogni gonfiaggio e sgonfiaggio del bracciale. In un paziente la pressione intra-arteriosa è aumentata da 132/65 mm Hg prima del gonfiaggio del bracciale a 150/90 mm Hg durante il gonfiaggio.

Alcuni gruppi di persone meritano una considerazione speciale per la misurazione della pressione. Questi includono gli anziani, che spesso hanno un’ipertensione sistolica isolata, e le persone obese, in cui la vescica gonfiabile può essere troppo piccola per le dimensioni del braccio, portando così a una “ipertensione da bracciale”.6,7

In alcuni pazienti anziani con arterie molto rigide e calcificate, è necessaria una maggiore pressione nella vescica per comprimere l’arteria brachiale; questo dà luogo a letture falsamente elevate, un fenomeno definito pseudo ipertensione.8 La possibilità di una pseudoipertensione (pressione diastolica del bracciale ≥15 mm Hg superiore alla pressione intra-arteriosa determinata simultaneamente) dovrebbe essere sospettata nei pazienti anziani che hanno poco o nessun danno agli organi bersaglio, nonostante letture di pressione marcatamente alte, e che soffrono di sintomi posturali smodati nonostante una terapia prudente. La manovra di Osler, in cui il polso radiale rimane palpabile dopo che la pressione nel palloncino ha occluso l’arteria brachiale, è stata suggerita per identificare questa entità.8 Tuttavia, questa manovra non è diagnostica a causa del marcato disaccordo intraosservatore e interosservatore9 e perché è spesso presente in persone anziane con pressione normale.10 Un registratore oscillometrico automatico o la misurazione della pressione al dito possono aiutare a diagnosticare questa entità,11 ma solo la lettura intra-arteriosa diretta è diagnostica.

Un altro fenomeno comune che può portare a letture imprecise della pressione nei pazienti anziani è un gap auscultatorio, un intervallo silenzioso che può essere presente tra la pressione sistolica e quella diastolica. Un gap auscultatorio non riconosciuto può portare a una grave sottostima della pressione sistolica o a una sovrastima della pressione diastolica. Cavallini e collaboratori hanno valutato 168 pazienti con ipertensione che erano altrimenti sani e non stavano ricevendo farmaci.12 Gap auscultatori classici erano presenti nel 21% dei pazienti. Il sesso femminile, la rigidità arteriosa e le placche aterosclerotiche erano indipendentemente associati alla presenza di lacune auscultatorie. Per evitare l’errore causato da una lacuna auscultatoria, si raccomanda prima di stimare la pressione sistolica tramite palpazione, poi di gonfiare il bracciale 30 mm Hg sopra il livello di scomparsa del polso radiale. La pressione sistolica è determinata quando i suoni di Korotkoff appaiono per la prima volta, e la pressione diastolica è misurata quando i suoni scompaiono. Per evitare una sovrastima della pressione diastolica, è necessario confermare la scomparsa dei suoni ascoltando quando la pressione scende di altri 10-20 mm Hg.