Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. La maggior parte delle persone che presentano una lussazione di spalla lo fanno dopo un trauma, ad esempio un trauma sportivo, un’aggressione, un sequestro, una caduta.

È utile determinare se la lussazione è acuta, cronica o ricorrente.

Patologia

Eziologia

La spalla è eccezionalmente manovrabile e sacrifica la stabilità per permettere un aumento della funzione. La sua fossa glenoidea poco profonda, i legamenti gleno-omerali relativamente deboli e la capsula ridondante la rendono particolarmente suscettibile alla lussazione. È la grande articolazione più comunemente dislocata, anzi, l’articolazione più comunemente dislocata nel corpo 5. Circa la metà delle grandi lussazioni articolari viste nei dipartimenti di emergenza sono della spalla 1.

La lussazione della spalla avviene quasi esclusivamente in seguito a un trauma. La spalla è nella sua posizione più debole quando è abdotta e ruotata esternamente. Gli infortuni sportivi e le collisioni con veicoli a motore sono cause comuni.

L’incidenza aumenta nei pazienti che hanno avuto un precedente infortunio alla spalla, e in particolare in quelli che si sono lussati in precedenza.

Il processo di lussazione è fortemente distruttivo per il labbro, la capsula articolare, i legamenti di sostegno e i muscoli. Questo è particolarmente vero per le lussazioni anteriori, dove ci può essere una lesione della capsula anteriore, del labbro anteriore, o del tendine del bicipite, o una combinazione di essi.

Anatomia rilevante

La glenoide è un’estensione a forma di piattino della scapola. La sua forma significa che offre un supporto osseo limitato all’articolazione. La glenoide è aumentata dal labbro cartilagineo con un ulteriore supporto dalla capsula articolare, dai legamenti circostanti e dai muscoli della cuffia dei rotatori. Il labbro, la capsula e i legamenti tendono ad essere più forti nei pazienti più giovani.

Tipo di lussazione

Le lussazioni della spalla sono di solito divise secondo la direzione in cui l’omero esce dall’articolazione:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Le lussazioni posteriori possono essere difficili da identificare solo su una vista AP (come può essere ottenuta nell’ambito di un’indagine secondaria di un trauma), in quanto la testa omerale si sposta direttamente posteriormente e la congruenza può sembrare mantenuta (almeno a prima vista).

Tutte le lussazioni dovrebbero essere facilmente identificate sulle viste Y trans-scapolari. Quando la testa omerale è normalmente allineata, si proietta al centro della Y formata dal coracoide, dalla lama della scapola e dalla spina della scapola (acromion).

Lista di controllo della relazione

Oltre a segnalare la presenza di una dislocazione, si dovrebbe cercare e commentare una serie di caratteristiche e risultati associati:

• direzione della lussazione
• fratture/lesioni associate
  • lesione di Hill-Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Si possono usare diverse tecniche per ridurre la spalla.

La facilità di riduzione dipende dall’età e dalla corporatura del paziente (i ragazzi più giovani e di corporatura robusta saranno più difficili da ridurre) e dal tempo in cui l’articolazione è stata lussata (più a lungo è stata fuori, più è difficile da rimettere dentro).

Il riposo è necessario dopo la lussazione, quindi è necessaria l’immobilizzazione: tre settimane per i pazienti più giovani (< 30 anni, che hanno un tasso molto alto di recidiva) e 7-10 giorni nei pazienti più anziani. Durante questo periodo si deve effettuare un movimento attivo delicato per preservare il range di movimento 4.

Come regola generale, più breve è la durata della lussazione, meno complicazioni (dimensione della lesione di Hill-Sachs, compromissione neurovascolare, ecc.)

L’artroscopia precoce, la riparazione labrale e lo sbrigliamento possono essere utili, soprattutto nei pazienti giovani con lussazione anteriore in cui c’è un alto (fino all’85%) tasso di recidiva 3.

Le lussazioni della spalla possono anche essere associate a grandi strappi della cuffia dei rotatori nelle fasce di età più avanzate. L’incidenza inizia ad aumentare intorno ai 40 anni ed è particolarmente alta nei pazienti sopra i 60 anni 6,7. L’importante morbilità associata agli strappi massicci della cuffia dei rotatori non trattati in questo gruppo di età richiede che il clinico si assicuri attivamente che queste lesioni non vengano mancate. Questo può essere fatto con l’esame clinico, alla ricerca di debolezza nei muscoli della cuffia dei rotatori o radiologicamente con ultrasuoni o risonanza magnetica. I migliori risultati si ottengono con la riparazione chirurgica precoce della cuffia dei rotatori 6.

Diagnosi differenziale

• pseudodislocazione della spalla: apparente spostamento inferiore della testa omerale da distensione capsulare secondaria a una grande emartrosi/effusione.