Sindrome da dolore regionale complesso della parete addominale di tipo I trattata efficacemente con la stimolazione del campo nervoso periferico: un case report

Abstract

Il dolore cronico della parete addominale è una complicazione ben documentata della chirurgia addominale. Tuttavia, la sindrome da dolore regionale complesso della parete addominale (CRPS) è una condizione medica rara. Presentiamo un caso di CRPS della parete addominale e il suo trattamento con la stimolazione del campo nervoso periferico (PNfS). Una donna di 34 anni ha presentato un dolore periombelicale destro per 2 anni. Ha sviluppato un dolore bruciante, acuto e lancinante con allodinia (estremamente sensibile al vento e al tocco leggero) ed eritema o pallore 2 settimane dopo un’appendicectomia esplorativa. La valutazione approfondita ha escluso la patologia di base. Dopo aver fallito le terapie conservative, è stata sottoposta a una prova di 7 giorni di stimolazione del midollo spinale toracico (SCS) e PNfS della parete addominale. La SCS toracica non è riuscita a fornire sollievo dal dolore; tuttavia, la PNfS ha fornito un significativo sollievo (>90%) della sensazione di bruciore. Ora sono passati 5 anni da quando la PNfS è stata impiantata e lei continua a dimostrare un sostanziale sollievo dal dolore.

INTRODUZIONE

Le cause comuni di dolore cronico della parete addominale (CAWP) dopo la chirurgia addominale includono aderenze, infezioni, ernia, ematoma, endometriosi e intrappolamento dei nervi. Ci sono pochi casi di sindrome da dolore regionale complesso addominale (CRPS) e non c’è nessun caso di stimolazione del campo nervoso periferico (PNfS) per questo tipo di dolore. Riportiamo un caso di CRPS addominale di tipo I dopo laparotomia esplorativa, e il suo trattamento di successo con PNfS.

Rapporto del caso

Una donna di 34 anni ha presentato un dolore cronico bruciante, acuto e lancinante dell’area peribolica destra per 2 anni. Ha sviluppato l’insorgenza insidiosa di un forte dolore acuto trafittivo e bruciante periombelicale localizzato al margine superiore destro del sito chirurgico associato al colore della pelle (rossore o pallore) e ai cambiamenti di temperatura e al gonfiore 2 settimane dopo la laparotomia esplorativa e l’appendicectomia 2 anni fa. Il dolore era esacerbato da un tocco leggero, compresi i vestiti, la doccia e il vento. Ha negato qualsiasi segno di infezione e sintomi associati al mangiare o ai movimenti intestinali.

Prima di presentarsi, è stata sottoposta a un ampio workup diagnostico che comprendeva risonanza magnetica addominale, tomografia computerizzata e studi ecografici, che non hanno rivelato alcuna patologia di base per spiegare i suoi sintomi persistenti. In precedenza era stata sottoposta a valutazione da parte della chirurgia generale, della neurologia, del fisiatra, della psichiatria e dello specialista del dolore. Ha provato numerosi regimi di gestione conservativa senza successo, che includevano iniezioni di trigger point addominali, farmaci per via orale (antinfiammatori non steroidei, antidepressivi, anticonvulsivanti, oppioidi, ansiolitici, miorilassanti e farmaci topici), terapia fisica (desensibilizzazione, stimolazione elettrica transcutanea dei nervi), terapie psicologiche (cognitivo comportamentale, terapie di rilassamento) e agopuntura.

Durante la valutazione iniziale, ha descritto un costante dolore bruciante e lancinante all’addome destro che era 7-8/10 sulla scala di valutazione numerica. L’esame fisico ha rivelato una cicatrice chirurgica addominale mediana e periombelicale destra che si estende per 1 pollice sopra e 4 pollici sotto l’ombelico. Il suo dolore era localizzato alla destra dell’incisione in un’area di sei per otto pollici quadrati. La pelle in questa regione appariva gonfia, eritema ed era estremamente sensibile al tocco leggero (allodinia). Non c’era nessuna massa palpabile come un neuroma, una malformazione della cicatrice o un’ernia incisionale. Il test di Carnett era negativo. Le è stata diagnosticata una CAWP secondaria a CRPS addominale di tipo I.

Anatomicamente, i suoi sintomi erano localizzati alla distribuzione dermatomica T9, T10 e T11. Le iniezioni epidurali transforaminali T9, T10 e T11 di destra non hanno dato alcun sollievo dal dolore, indicando che il suo dolore non era di origine radicolare. Successivamente, un’iniezione del ganglio celiaco destro non è riuscita a dare sollievo al dolore, il che significa che il suo dolore non era probabilmente di origine viscerale.

Dopo aver superato la valutazione psicologica, è stata sottoposta alla stimolazione del midollo spinale toracico (SCS) e alle prove PNfS contemporaneamente. L’elettrocatetere SCS è stato inserito a livello T5-T7 e l’elettrocatetere PNfS è stato inserito nel tessuto sottocutaneo dell’area dolorosa peribolica destra. Durante i 7 giorni di prova, il paziente è stato istruito ad alternare l’uso della SCS e del PNfS. La parestesia risultante dalla SCS toracica ha coperto l’area dolorosa, ma non ha fornito un significativo sollievo dal dolore. Il PNfS ha dimostrato > il 90% di riduzione del dolore. Alla fine, dopo la prova, ha deciso di perseguire l’impianto permanente del PNfS con due elettrocateteri (Fig. 1). È stata seguita regolarmente negli ultimi 5 anni dall’impianto del PNfS permanente senza complicazioni. Il PNfS ha continuato a fornire > il 60% di riduzione del dolore e a migliorare la sua qualità di vita.

Figura 1:

PNPFS addominale.

Figura 1:

PNfS addominale.

DISCUSSIONE

La CAWP è un disturbo relativamente comune nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale. L’incidenza di CAWP varia tra il 15% e il 30% dopo procedure addominali o pelviche minori e maggiori. La CAWP deriva spesso dalla compressione/entrapamento dei nervi cutanei o dall’irritazione miofasciale, in aggiunta all’endometriosi localizzata, all’ematoma o alle ernie. Secondo la definizione, il CAWP non è progressivo e senza evidenza di malattia viscerale. Il dolore originato dalla parete addominale non è migliorato o peggiorato con il cibo, né alterato dai movimenti intestinali ed è invariato o aumentato quando il paziente tende i muscoli della parete addominale sollevando il tronco superiore dal tavolo d’esame (segno di Carnett positivo). Un trigger point tenero nella parete addominale è una delle cause comuni di CAWP, che può essere alleviato dall’iniezione di trigger point con anestetici locali.

In questo caso, il paziente ha presentato un dolore bruciante, allodinia, edema e alterazione del colore della pelle (rossore o pallore). Il segno di Carnett era negativo e l’iniezione del trigger point non ha dato sollievo dal dolore. Allo stesso modo, le iniezioni epidurali transforaminali destre a T9, T10 e T11 e l’iniezione del ganglio celiaco non hanno fornito alcun sollievo dal dolore. Il suo workup diagnostico cumulativo ha indicato che il suo dolore soddisfaceva i criteri diagnostici per CRPS.

Secondo l’Associazione internazionale per lo studio del dolore, i criteri diagnostici per CRPS includono quanto segue. (i) La presenza di un evento nocivo iniziante o causa di immobilizzazione. (ii) Dolore continuo, allodinia o iperalgesia sproporzionata all’evento scatenante. (iii) Evidenza di edema, cambiamenti nel flusso sanguigno cutaneo o attività sudomotoria anormale nell’area del dolore. (iv) Esclusione dell’esistenza di qualsiasi condizione che potrebbe altrimenti spiegare il grado di dolore e disfunzione. La CRPS è suddivisa in CRPS tipo I e CRPS tipo II. La CRPS-I viene diagnosticata quando non c’è una lesione nervosa evidente. La CRPS si verifica comunemente nelle estremità, ma è molto rara nel tronco. È stato riportato un raro caso di CRPS addominale. Nel nostro caso, la paziente ha presentato i segni tipici della CRPS, tra cui edema, alterazione del colore della pelle e allodinia dopo l’intervento chirurgico. Dopo attente valutazioni, si è scoperto che il suo dolore non era il risultato di fattori meccanici come cicatrici chirurgiche/adesioni, neuroma.

Al meglio delle nostre conoscenze, il PNfS non è stato documentato per il trattamento del CRPS addominale. La PNfS è stata usata per il dolore cronico con un risultato promettente in particolare in tre casi di dolore addominale cronico. In questo caso, ha sperimentato > il 90% di riduzione del dolore dalla terapia PNfS durante la prova di SCS contro PNfS. Nel periodo di follow-up di 5 anni, dopo l’impianto permanente del PNfS, continua a ricevere > il 60% di riduzione del dolore senza alcuna complicazione legata al PNfS.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Nessuno dichiarato.

FINANZIAMENTO

Non vi è alcun sostegno finanziario per questo studio.

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