Sindrome da impingement della spalla: è un problema osseo che ha bisogno di una soluzione chirurgica?

Si va dal medico perché si continua ad avere questo dolore fastidioso alla spalla ogni volta che si muove il braccio. Ti fa male grattarti la schiena e prendere i piatti dal mobile. Sta diventando più difficile lavarsi i capelli e mettersi la camicia ogni mattina.

Il tuo medico fa alcuni test e ti diagnostica la sindrome da impingement della spalla – o SIS in breve.

Ora vuoi sapere cosa significa questo per te perché vuoi tornare a vivere la tua vita senza dolore alla spalla. Vuoi raggiungere lo scaffale più alto, giocare a tennis, sollevare pesi, e giocare con i tuoi bambini senza dolore alla spalla.

Potresti aver provato la terapia fisica per un po’ e non aver ottenuto alcun sollievo, e ora potresti considerare un intervento chirurgico per ridurre le ossa che il tuo medico dice che hanno una forma sbagliata…

Una rapida panoramica dell’impingement della spalla

La comprensione convenzionale dell’impingement è che si verifica con una “compressione, intrappolamento o irritazione meccanica delle strutture della cuffia dei rotatori e/o del capo lungo del tendine del bicipite sotto l’arco coracoacromiale o tra la superficie inferiore della cuffia dei rotatori e la glenoide del labro glenoideo” (Ludewig 2009). Quando si alza il braccio, lo spazio tra l’osso, i tendini e la borsa diventa più piccolo, facendo sì che qualcosa si incastri in qualcos’altro.

Questo impingement è associato a dolore e difficoltà di movimento, e generalmente sembra portare a una maggiore perdita di movimento, flessibilità e forza.

Quali sono alcune delle cause proposte per l’impingement?

Se siete come molti altri, potrebbe esservi stato detto che il problema è che le vostre ossa sono semplicemente della forma sbagliata. Potrebbe esserti stato detto che la tua clavicola è semplicemente troppo lunga, e che sta causando un impingement prematuro alla giunzione acromioclavicolare. Un chirurgo potrebbe aver suggerito che la rasatura dell’osso è la cosa migliore da fare. In passato, questa prospettiva era diffusa e considerata quasi un fatto indiscutibile.

Questa prospettiva, tuttavia, non è un quadro completo del perché le spalle possono “impingere”.”

Data la complessità dell’articolazione della spalla, si ritiene che molti fattori possano contribuire alla sindrome da impingement.

Data la complessità dell’articolazione della spalla, ci sono molti fattori che possono contribuire alla sindrome da impingement. La struttura attuale dell’articolazione, i supporti circostanti e anche la funzione (o la mancanza di funzione) di queste strutture contribuiscono notevolmente a una spalla sana (Escamilla 2004). Poiché l’articolazione ha così tante cose che lavorano insieme in uno spazio molto piccolo, qualsiasi struttura che occupi parte di quello spazio può risultare in un ridotto range di movimento (Fongemie 1998).

Questa tabella fornisce una chiara visione di diversi possibili problemi che si ritiene contribuiscano all’impingement sulla base di due studi (Fongemie 1998, Escamilla 2004).

DISPOSIZIONI STRUTTURALI

Bursae – Infiammata, Ispessita

Cuffia dei rotatori – Tendinite, Ispessita, Strappo a spessore parziale

Acromion e Articolazione Acromioclavicolare (AC) – Forma anomala dell’osso o dell’articolazione, Os acromiale, Acromion di tipo 2 e 3, Speroni, Frattura mal guarita o non guarita

Testa omerale – Anomalie dalla nascita, Scarsa guarigione della frattura

Nota che molti di questi problemi sono ben sotto il tuo controllo. Tutto ciò che si trova nella categoria “funzionale” sono cose che potete influenzare attraverso una corretta riqualificazione muscolare.

Un’area su cui attirare la vostra attenzione è la sezione “scapola” della colonna funzionale. La posizione della scapola è drammaticamente alterata dalla funzione muscolare. La menzione dei “cambiamenti posturali nel tempo” è anche un riflesso dell’attività muscolare. La vostra postura è un riflesso di come i muscoli di tutto il vostro corpo tengono le vostre ossa. Se avete mai usato un computer per 30 minuti, sapete quanto sia facile allenare i muscoli a tenere il vostro corpo in una cattiva posizione!

I problemi “strutturali” sono dove i medici iniziano a raccomandare la chirurgia, e il modo in cui questi problemi contribuiscono non è così chiaro come si pensava una volta. Molti di essi possono essere migliorati senza chirurgia, suggerendo fortemente che non dovrebbero nemmeno essere considerati “problemi strutturali”!

Come dovrebbe funzionare la spalla?

In breve, tutti i muscoli che circondano direttamente l’articolazione della spalla e i muscoli che sono attaccati alle relative ossa in modo armonioso. Se non sono equilibrati in termini di flessibilità, forza e mobilità, il buon funzionamento della spalla è impossibile.

Molte persone hanno sentito parlare della cuffia dei rotatori. La cuffia dei rotatori (muscoli: infraspinato, sovraspinato, teres minor e sottoscapolare) stabilizza l’omero alla cavità glenoidea (parte della scapola). La cuffia dei rotatori non è l’unica serie di muscoli che stabilizzano. La cuffia dei rotatori, insieme ad altri muscoli come i deltoidi, aiuta in tutti i movimenti dinamici della spalla – rotazione, flessione, abduzione e altro.

Nel movimento normale del braccio, la cuffia dei rotatori aiuta a stabilizzare l’articolazione gleno-omerale, ma permette anche all’omero di muoversi all’interno dell’articolazione.

Che altro succede quando il braccio si flette? La scapola dovrebbe protrarsi, ruotare verso l’alto e inclinarsi posteriormente. I movimenti avvengono nelle articolazioni acromioclavicolare e sternoclavicolare. La clavicola si solleva e comincia a ritrarsi più in alto va il braccio.

Tutti questi movimenti avvengono simultaneamente per mantenere la spalla stabile ma permettono un’incredibile gamma di movimenti (Ludewig 2009). Guardate la tabella dei problemi strutturali e funzionali, e potete immaginare come ognuna di queste cose possa avere un impatto considerevole sulla stabilità e sul movimento dell’articolazione della spalla.

Cosa dice la ricerca sui problemi funzionali e sull’impingement?

In breve, i vostri muscoli possono sicuramente portare all’impingement della spalla.

Come avete visto sopra, ci sono molte cose che possono influenzare il movimento dell’articolazione della spalla. Molti studi diversi offrono varie prospettive sui problemi muscolari/tessuti molli (come tendini e legamenti) che possono portare all’impingement della spalla.

Keramat nel 2015 ha proposto che “La tensione della capsula posteriore può causare la traslazione anteriore superiore della testa omerale e il ribaltamento anteriore dell’acromion attraverso la discinesia scapolare”. Egli menziona anche l’importanza della cuffia dei rotatori nello stabilizzare la posizione dell’omero nella cavità glenoidea.

Entrambe queste cose possono portare a “un affaticamento precoce, una disfunzione di questi muscoli e infine un impingement.”

Un altro studio ha scoperto che diversi muscoli hanno mostrato diversi livelli di attività a seconda dei sintomi (Diederichsen 2009).

E i ricercatori hanno anche guardato allo squilibrio di forza tra i rotatori interni ed esterni della spalla. Una valutazione della coppia della spalla in persone con spalle normali è stata confrontata con quelle con sindrome da impingement (sia prima che dopo l’intervento chirurgico).

Prima e dopo l’intervento, le persone con sindrome da impingement cronico avevano una forza dei rotatori più debole e un rapporto tra rotatori interni ed esterni più basso (Leroux 1994). (Studi sulla cuffia dei rotatori come questo sono parte del motivo per cui molti programmi di riabilitazione e post riabilitazione della spalla sono ossessionati dalla determinazione della forza della cuffia dei rotatori).

Non solo è importante un adeguato reclutamento muscolare e l’equilibrio, ma anche il momento del reclutamento. Con una revisione sistematica, Struyf 2014, ha trovato che i pazienti con SIS e instabilità gleno-omerale avevano una maggiore attività del trapezio superiore e una minore attività del trapezio inferiore e dei muscoli del serrato anteriore.

Anche il pettorale minore può essere un problema importante. Poiché l’accorciamento del pettorale minore può cambiare la posizione di riposo della scapola, può influenzare drasticamente la funzione della spalla (Rosa 2016).

Per riassumere: i muscoli intorno all’articolazione della spalla e intorno alla scapola hanno un grande impatto su quanto siano confortevoli i vostri movimenti.

Che dire della forma dell’acromion e dell’impingement della spalla?

In breve, recenti ricerche sulla forma dell’acromion e sull’impingement della spalla mostrano che la forma dell’acromion ha un effetto molto limitato sull’impingement della spalla.

Ovviamente, la forma dell’acromion viene menzionata spesso nelle discussioni sulla chirurgia per l’impingement della spalla.

I chirurghi hanno una forte convinzione che la forma dell’osso sia il fattore decisivo (e quindi deve essere tagliato/rasato). Questa è una convinzione alla base dell’intervento chirurgico.

Purtroppo, questa convinzione non è basata su prove rigorose.

Molte volte, si trovano affermazioni che i processi acromionici di tipo II e III sono una grande parte dell’impingement della spalla.

Ma poi si vedono molte ricerche che mostrano che la forma dell’acromion non è semplicemente correlata all’impingement.

Prendiamo ad esempio Mayerhoefe nel 2009. Questi autori hanno ritenuto che la forma dell’acromion non si relaziona bene con il restringimento dello spazio subacromiale.

Esiste anche un dibattito su quale parte dell’acromion valutare.

Balke et al nel 2013, usando i raggi X, hanno esaminato le seguenti caratteristiche dell’acromion: tipo, pendenza, inclinazione, angolo laterale e indice in 150 pazienti. Un terzo dei pazienti aveva lacerazioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori, un altro terzo aveva impingement subacromiale e l’ultimo terzo era un controllo. Uno dei loro risultati era:

Solo il 2% dei controlli aveva un acromion di tipo III secondo Bigliani et al. (1986), rispetto al 20% nei pazienti con impingement e rottura della cuffia. L’acromion di tipo III era “comune” in entrambi i gruppi impingement e cuffia-tear.

Ci sono un paio di modi per leggere questo.

Alcuni chirurghi della spalla potrebbero dire:

“Questo significa che l’acromion di tipo III contribuisce all’impingement E agli strappi della cuffia dei rotatori!”

Questo è un argomento debole, poiché la prevalenza del 20% non si avvicina a stabilire una relazione causale.

Assumendo che sia vero, tuttavia, ci devono essere chiaramente altri fattori coinvolti nello sviluppo del problema se solo il 20% delle persone con lacerazioni e impingement hanno questo tipo di acromion.

Uno sguardo più attento alla forma dell’acromion e all’impingement della spalla

Per iniziare a capire se il tipo di acromion è effettivamente legato all’impingement o agli strappi, è necessario guardare quanto sono prevalenti i tipi di acromion nella popolazione generale senza sintomi.

Quindi quanto sono prevalenti gli acromion di tipo III nella popolazione generale senza sintomi? Guardiamo Vahakari 2010.

Questi ricercatori hanno esaminato 305 persone tra i 20 e gli 80 anni, tutte asintomatiche.

Hanno trovato che in questa popolazione asintomatica il 14,1% aveva l’acromion di tipo III. L’81,3% aveva l’acromion di tipo II.

Guarda ancora quei numeri.

Nella popolazione asintomatica, gli acromion di tipo II e III sono QUASI prevalenti.

Il che significa che la forma dell’acromion probabilmente non ha nulla a che fare con l’impingement della spalla.

Se le persone possono essere perfettamente asintomatiche con processi acromionici di tipo II e III (questi sono i due tipi che spesso vengono etichettati come problematici), qual è la probabilità che l’acromion stesso sia la causa principale del problema?

Bassa… al massimo!

La forma dell’acromion nel contesto dei contributi funzionali all’impingement della spalla

Lo studio che abbiamo guardato prima, Mayerhoefe nel 2009, menziona anche l’occupazione come un fattore. Le persone che sono coinvolte in sollevamenti pesanti sembrano essere molto colpite dall’impingement.

Seguendo 37.402 lavoratori, quelli che avevano reclami alle spalle o al collo e alle spalle avevano alti carichi di attività della spalla nel loro lavoro.

Hanno avuto più probabilità di finire per farsi operare per l’impingement della spalla.

Gli autori hanno raccomandato a persone come queste di cercare modi per ridurre il loro sollevamento pesante al fine di evitare la necessità di un intervento chirurgico (Svendsen SW 2013).

Pensateci: se l’impingement della spalla è peggiorato dal sollevamento pesante, ha senso dare la colpa alle forme ossee?

Sono pochi i lavori in cui il sollevamento pesante implica tenere oggetti pesanti in alto o di lato (dove l’impingement può essere sentito).

Invece, il sollevamento pesante spesso significa avere le braccia ai lati e l’oggetto di fronte a sé.

Se un sollevamento meno pesante ha la possibilità di ridurre il problema, suggerisce fortemente che qualcosa dell’attività muscolare sta influenzando i livelli di comfort – soprattutto perché il sollevamento pesante non fa nulla per causare un impingement osseo diretto.

In che modo questo potrebbe influenzare l’articolazione? Il sollevamento pesante ha effetti evidenti sui muscoli intorno all’articolazione – e solo un effetto minuscolo sull’articolazione stessa. L’omero viene effettivamente tirato verso il basso e lontano dall’acromion durante il sollevamento pesante e non causa impingement!

La risposta più semplice è questa. Il sollevamento pesante allena i muscoli della spalla a diventare davvero bravi in una posizione specifica. I muscoli diventano cattivi nella posizione sopra la testa e creano una meccanica impropria dell’articolazione della spalla.

Quindi la chiave per risolvere l’impingement della spalla sarebbe ripristinare la funzione muscolare nella posizione sopra la testa (lentamente e gradualmente).

Conclusione

Per molti anni, l’impingement della spalla è stato considerato un problema di forme ossee. Al giorno d’oggi, la mancanza di coordinazione e di forza intorno all’articolazione della spalla sono diventate aree di maggiore attenzione.

I muscoli sono i contributori più ovvi e più probabili all’impingement della spalla.

Gli approcci medici convenzionali per trattare i muscoli non sono perfetti, però.

Perché l’impingement della spalla è stato pensato per così tanto tempo come un problema puramente osseo, la terapia fisica ha avuto una portata limitata e spesso finisce per essere piuttosto frustrante.

Trattamenti passivi che coinvolgono calore, ghiaccio, ultrasuoni e stretching possono occasionalmente aiutare alcune persone, ma per affrontare davvero il problema, è necessario riqualificare i muscoli della spalla e il resto del corpo.

Smetti di maledire la tua spalla e inizia ad aiutarla!

Se stai combattendo una battaglia persa con il dolore alla spalla, so come ti senti.

Per anni, non sono stato in grado di sollevare il braccio di lato o davanti a me senza dolore, schiocchi e scoppi nell’articolazione. Mi ci sono voluti anni per capire che potevo risolvere il problema da solo. Mentre stavo risolvendo quel problema (e molti altri con il mio corpo!), ho iniziato ad aiutare gli altri con i loro problemi.

The Shoulder Fix è un programma progettato per aiutarti con i tuoi problemi alla spalla. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!