Somministrazione di farmaci 1: capire le vie di somministrazione

Introduzione

La somministrazione delle medicine è una responsabilità fondamentale degli infermieri registrati nelle strutture sanitarie; sempre più spesso, questo compito viene svolto anche da infermieri associati. Per garantire la sicurezza del paziente, è essenziale che la procedura corretta sia attuata in modo che il farmaco corretto sia somministrato nella quantità prescritta utilizzando la via più appropriata. Prima di somministrare qualsiasi farmaco, la persona che esegue la procedura deve conoscere i vantaggi e i limiti della via prescritta, e conoscere le indicazioni, le controindicazioni e gli effetti collaterali del farmaco che intende somministrare.

Uso e sicurezza dei farmaci

Un farmaco è definito come qualsiasi sostanza chimica che può influenzare i processi viventi (Burchum e Rosenthal, 2016); questo articolo si concentra su quelli che vengono somministrati per effetto terapeutico. Per renderlo adatto alla somministrazione a un paziente, un farmaco deve essere formulato in una preparazione che ne permetta l’assunzione o la somministrazione – come una compressa o un’iniezione. Una volta formulato, il farmaco diventa una medicina; tuttavia, i due termini tendono ad essere usati in modo intercambiabile. Idealmente, ogni farmaco dovrebbe essere efficace, sicuro e selettivo nella sua modalità d’azione.

L’efficacia si riferisce a come il corpo risponde a un farmaco; se un farmaco non riesce a portare al risultato previsto, non c’è alcun beneficio nel prescriverlo (Burcham e Rosenthal, 2016). Nel Regno Unito, il National Institute for Health and Care Excellence effettua valutazioni tecnologiche sull’uso di farmaci e trattamenti nuovi ed esistenti nel NHS; queste utilizzano prove cliniche sull’efficacia e prove economiche sul fatto che il farmaco/trattamento rappresenti un valore per il denaro.

Tutti i farmaci sono valutati per valutarne la sicurezza, ma nessun farmaco è completamente privo di rischi. Gli infermieri devono:

• essere consapevoli di tutti i potenziali problemi che i pazienti possono avere quando assumono un farmaco;
• sapere come e quando segnalarli.

Nel Regno Unito, lo schema Yellow Card raccoglie e monitora le informazioni su sospetti problemi di sicurezza o incidenti che riguardano farmaci e dispositivi medici. Lo schema è gestito dalla Medicines and Healthcare products Regulatory Authority e si basa sulla segnalazione volontaria da parte dei professionisti della salute e dei pazienti di sospette reazioni avverse ai farmaci; ha lo scopo di fornire un avviso precoce che la sicurezza di un prodotto può richiedere ulteriori indagini.

In teoria, un farmaco dovrebbe essere selettivo nella sua azione sul corpo. Tuttavia, la maggior parte dei farmaci ha effetti collaterali ed è importante informare i pazienti su questi rischi – per esempio, gli antistaminici possono causare sonnolenza. A volte il paziente e il prescrittore devono decidere se il sollievo dei sintomi è bilanciato dai potenziali effetti collaterali; in alcune situazioni, gli effetti collaterali possono superare i benefici del farmaco.

Somministrazione

Il modo in cui i farmaci vengono somministrati influenzerà in qualche misura il loro beneficio clinico e se i pazienti sperimentano effetti avversi. Per esempio, se la furosemide endovenosa (IV) viene somministrata troppo rapidamente, può causare sordità, mentre la penicillina V orale non sarà ben assorbita se somministrata con il cibo) (www.bnf.org). Due fattori principali determinano se un farmaco raggiungerà il sito d’azione previsto nell’organismo:

• la sua biodisponibilità;
• come viene somministrato (via di somministrazione).

Biodisponibilità

La biodisponibilità è la percentuale di un farmaco che raggiunge la circolazione sistemica ed è quindi disponibile per la distribuzione al sito d’azione previsto (Burchum e Rosenthal, 2016). La via di somministrazione e la formulazione – compressa, capsula, liquido – possono influenzare la sua biodisponibilità.

I farmaci somministrati per iniezione endovenosa si dice che abbiano una biodisponibilità del 100%. Alcuni farmaci che sono particolarmente ben assorbiti dalla mucosa gastrointestinale, per esempio l’antibiotico ciprofloxacina, possono avere una biodisponibilità vicina a quella di una dose IV (bnf.org). Tuttavia, la maggior parte dei farmaci non hanno questo livello di disponibilità per via orale, quindi la dose data per via orale è di solito più alta di quella data per via parenterale. Per esempio, il beta-bloccante propranololo, quando è somministrato per via orale, è somministrato in dosi di 40 mg e oltre; la dose equivalente per via endovenosa è 1 mg.

Vie di somministrazione

Ci sono varie vie di somministrazione (Box 1), ognuna delle quali ha vantaggi e svantaggi. Queste vie devono essere comprese in termini di implicazioni per l’efficacia della terapia farmacologica e l’esperienza del paziente.

Via orale

La via orale è la via di somministrazione dei farmaci più utilizzata ed è la più conveniente ed economica (Dougherty e Lister, 2015).

Anche se le forme di dosaggio solido come compresse e capsule hanno un alto grado di stabilità del farmaco e forniscono un dosaggio accurato, la via orale è problematica a causa della natura imprevedibile dell’assorbimento gastrointestinale. Per esempio, il cibo nel tratto gastrointestinale può alterare il pH intestinale, la motilità gastrica e il tempo di svuotamento, così come il tasso e la misura dell’assorbimento del farmaco.

Anche la tolleranza dei pazienti alle forme solide varia, in particolare nei pazienti molto giovani e anziani, per i quali i liquidi o le soluzioni possono essere preferibili. Tuttavia, molti farmaci non sono stabili in soluzione; in questi casi, dovrebbe essere considerata un’alternativa. I punti chiave sono delineati nel Box 2.

Preparazioni a rilascio modificato

Le formulazioni a rilascio modificato possono ritardare, prolungare o mirare la somministrazione del farmaco. Lo scopo è quello di mantenere le concentrazioni plasmatiche del farmaco per periodi prolungati al di sopra della concentrazione minima efficace. Il loro principale vantaggio per i pazienti è che le dosi di solito devono essere assunte solo una o due volte al giorno.

Schiacciare le compresse

Il processo di schiacciamento delle compresse è di solito al di fuori della licenza del prodotto e gli infermieri devono chiedere consiglio a un farmacista o al medico prescrittore se sono incerti su una compressa e se è adatta alla frantumazione o se il processo influenzerà la sua efficacia (Dougherty e Lister, 2015).

Le compresse a rilascio modificato non devono essere schiacciate o rotte. Il danneggiamento del meccanismo di controllo del rilascio può far sì che l’intera dose di farmaco venga rilasciata in una sola volta piuttosto che in un certo numero di ore. L’intera dose del farmaco può quindi essere assorbita troppo rapidamente, portando alla tossicità, o non assorbita affatto, portando a un trattamento subottimale.

Viazioni non orali

Sebbene la via orale sia usata più frequentemente per la somministrazione del farmaco, non è sempre appropriata. In tali situazioni è disponibile una gamma di alternative per trattare il paziente in modo efficace.

Somministrazione sublinguale

La mucosa sublinguale offre un ricco apporto di vasi sanguigni attraverso i quali le medicine possono essere assorbite. Questa non è una via di somministrazione comune, ma offre un rapido assorbimento nella circolazione sistemica. Il farmaco più comunemente somministrato per via sublinguale è il trinitrato di glicerile nel trattamento dell’angina acuta.

L’industria farmaceutica ha formulato versioni di farmaci “a base di wafer”, che si dissolvono rapidamente sotto la lingua. Queste sono rivolte a particolari gruppi di pazienti che hanno difficoltà a prendere le compresse, come il rizatriptan per le persone con emicranie che sono talvolta accompagnate da nausea che può impedire loro di prendere trattamenti orali. Le cialde sono anche usate per trattare condizioni in cui l’aderenza è un problema; per esempio, l’olanzapina può essere somministrata per via sublinguale quando è usata per trattare la schizofrenia (Montgomery et al, 2012).

Somministrazione rettale

La via rettale ha notevoli svantaggi in termini di accettabilità da parte del paziente a causa di questioni culturali e il potenziale di disagio, perdite e assorbimento imprevedibile; tuttavia, offre una serie di vantaggi (Hua, 2019). La somministrazione di farmaci può essere localizzata nell’intestino crasso – per esempio, l’uso di steroidi rettali sotto forma di clisteri o supposte nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali. Gli antiemetici possono essere somministrati per via rettale per trattare la nausea e il vomito, e il paracetamolo può essere somministrato per trattare i pazienti con piressia che non sono in grado di deglutire.

Somministrazione topica

L’applicazione topica dei farmaci ha evidenti vantaggi nella gestione della malattia localizzata. Il farmaco è disponibile quasi direttamente nel sito d’azione previsto, e poiché la circolazione sistemica non viene raggiunta in grande concentrazione, il rischio di effetti collaterali sistemici è ridotto. Esempi di farmaci topici includono:

• Gocce per gli occhi contenenti beta-bloccanti per trattare il glaucoma;
• Steroidi topici per gestire la dermatite;
• Broncodilatatori inalati per trattare l’asma;
• Pessari contenenti clotrimazolo per trattare la candidosi vaginale.

La somministrazione topica è anche diventata un modo popolare di introdurre farmaci nella circolazione sistemica attraverso la pelle. Lo sviluppo di cerotti transdermici che contengono farmaci è iniziato con l’introduzione di un prodotto a base di ioscina per il trattamento della nausea nei primi anni ’80 (Pastore et al, 2015). Il mercato di tali prodotti da allora è cresciuto fino ad includere una vasta gamma di aree terapeutiche tra cui la cessazione del fumo (sostituzione della nicotina), il dolore cronico (fentanyl), il morbo di Parkinson (rotigotina).

La via transdermica non è senza problemi – per esempio, alcuni preparati possono causare reazioni cutanee locali (Pastore et al, 2015), e l’adesività di alcuni cerotti può essere una limitazione. Tuttavia, molti pazienti la trovano un’alternativa gradita all’assunzione di compresse.

Somministrazione tramite tubi di alimentazione enterale

I farmaci dovrebbero essere somministrati tramite tubi di alimentazione enterale solo dopo aver considerato altre vie. La maggior parte dei farmaci non sono autorizzati per la somministrazione enterale e questa via è complessa dal punto di vista medico-legale.

Tra il farmaco e l’alimentazione enterale possono verificarsi interazioni che possono compromettere l’efficacia di un medicinale e le interazioni clinicamente significative comprendono la fenitoina, il warfarin e la flucloxacillina.

I medicinali che devono essere preparati appositamente come liquidi per consentire la somministrazione tramite tubo enterale comportano costi aggiuntivi significativi, e devono essere prese in considerazione le alternative prima che queste vengano richieste. Un farmacista dovrebbe, quindi, essere coinvolto in qualsiasi decisione di somministrare farmaci per questa via.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) ha prodotto informazioni sulla somministrazione di farmaci attraverso tubi di alimentazione enterale, nonché utili opuscoli informativi per i pazienti.

Via parenterale

La somministrazione parenterale si riferisce a qualsiasi mezzo non orale di somministrazione di medicine, ma è generalmente interpretata come relativa all’iniezione diretta nel corpo, bypassando la pelle e le membrane mucose. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Se eseguita in modo non corretto – ad esempio utilizzando un ago o una cannula della misura sbagliata – può causare danni ai nervi, ai muscoli e alla vascolarizzazione e può influire negativamente sull’assorbimento del farmaco. Per esempio, la somministrazione inavvertita di insulina sottocutanea nel muscolo può provocare un rapido assorbimento ed episodi di ipoglicemia (Dougherty e Lister, 2015).

Intramuscolare e sottocutanea

In generale, l’iniezione IM e SC di farmaci stabilisce un deposito o ‘deposito’ che sarà rilasciato gradualmente nella circolazione sistemica. La formulazione del farmaco influenzerà il periodo di rilascio. Per esempio, la formulazione degli agenti antipsicotici, come il flupentixol in olio, permette di somministrarli una volta al mese o ogni tre mesi.

Via endovenosa

La via endovenosa comporta il rischio maggiore di qualsiasi via di somministrazione del farmaco. Somministrando direttamente nella circolazione sistemica, tramite iniezione diretta o infusione, il farmaco viene distribuito istantaneamente ai suoi siti d’azione. Questa via di somministrazione può essere complessa ed è ora parte integrante del ruolo dell’infermiere. Coloro che somministrano farmaci per via endovenosa devono avere una formazione adeguata ed essere ritenuti competenti per intraprendere la procedura (Dougherty e Lister, 2015).

Conclusione

È importante che ogni infermiere che somministra farmaci o che delega questa procedura a un altro membro del suo team comprenda le diverse vie di somministrazione dei farmaci e i loro limiti. Questo permetterà loro di valutare l’efficacia del farmaco somministrato e di identificare qualsiasi potenziale problema che il paziente potrebbe avere con il trattamento. La parte 2 di questa serie delinea la procedura per la somministrazione sicura dei farmaci.