Sono troppi i bambini che si fanno operare per il legame della lingua?

Ilana Shapiro* descrive l’allattamento al seno del suo primo bambino come un incubo. Non solo le facevano male i capezzoli durante l’allattamento, ma il dolore durava per due ore dopo, a causa dei vasospasmi – quando i vasi sanguigni nel capezzolo si stringono e si spremono. “Il dolore era così forte che non riuscivo a dormire. Poi, proprio quando il dolore cominciava a passare, lei voleva essere allattata di nuovo”, dice la madre di due figli, che vive a Toronto.

Sei settimane dopo il parto, la Shapiro si è trovata, su consiglio di amici, alla Newman Breastfeeding Clinic di Toronto. Una consulente per l’allattamento ha diagnosticato al suo bambino una cravatta alla lingua – un frenulo insolitamente corto o spesso, il pezzo di tessuto che collega la parte inferiore della lingua al pavimento della bocca. La teoria della consulente per l’allattamento era che il nodo della lingua fosse il colpevole di un cattivo aggancio, che le causava vasospasmi. Con il suo permesso, Newman, il pediatra che gestisce la clinica, ha tagliato il pezzo di tessuto sotto il frenulo del neonato con delle forbici mediche.

“Mia figlia ha urlato subito. Lei piangeva, io piangevo. Mia madre stava piangendo. È stato terribile”, ricorda la Shapiro. “Mi sentivo così colpevole. Mi guardava come se pensasse: ‘Perché mi ha fatto questo?'”

Tutte le lacrime sarebbero valse la pena se la procedura di legatura della lingua, chiamata frenectomia, avesse aiutato con il dolore dell’allattamento. Ma non è stato così. Un paio di settimane dopo, Shapiro ha iniziato a pompare esclusivamente.

Ci sono pochi dubbi tra gli operatori sanitari sul fatto che tagliare un frenulo possa aiutare l’allattamento al seno. Perché l’allattamento al seno funzioni bene, la lingua ha bisogno di muoversi in avanti e verso l’alto, sia per aiutare a creare un sigillo, sia per mettere abbastanza pressione sul seno per stimolare il rilascio del latte. Un frenulo stretto può tenere la lingua indietro nella bocca, causando una scarsa tenuta e un attacco poco profondo.

Ma mentre tutti gli esperti concordano sul fatto che i legami di lingua possono causare un problema, alcuni si preoccupano che le procedure per risolverli siano fatte troppo spesso e a volte non siano necessarie. Sembra un’ovvia soluzione rapida: Tagliare il frenulo con le forbici o vaporizzarlo con un laser per migliorare la mobilità della lingua. Ma le prove scientifiche che aiuta l’allattamento sono deboli. E in rari casi, i legamenti della lingua possono causare complicazioni, come emorragie o infezioni. Allora perché così tante neomamme ci giurano sopra?

Quanto è comune la chirurgia del nodo alla lingua?

I dati canadesi mostrano che la chirurgia del nodo alla lingua in tutto il paese (escluso il Quebec) è quasi quadruplicata dal 2002 al 2014, ma il numero varia notevolmente da provincia a provincia. Per esempio, nel 2014, Alberta e Saskatchewan avevano entrambi tassi della procedura quattro volte superiori alla British Columbia. Questo suggerisce che gli atteggiamenti degli operatori sanitari sulle frenulectomie sono tutt’altro che coerenti. “Il modo in cui un nodo alla lingua viene diagnosticato e gestito differisce anche a seconda del fornitore che si vede”, dice Anne Rowan-Legg, una pediatra di Ottawa che ha scritto la dichiarazione di posizione della Società Pediatrica Canadese sul nodo alla lingua e l’allattamento al seno.

Rowan-Legg è preoccupata per l’aumento fulmineo della procedura, dato che le prove che funziona sono piuttosto deboli. Certo, una frenectomia è una procedura chirurgica relativamente semplice e “i rischi sono piccoli”, dice Rowan-Legg, ma “se è fatta attraverso il sistema di assicurazione provinciale, questo ha un costo per tutti noi, e se è fatta in studi dentistici privati, il costo fuori tasca può essere significativo”. Molti dentisti, che non sono coperti dai piani di assicurazione sanitaria provinciale, fanno pagare 500 dollari per la procedura. Una mamma potrebbe andare da un dentista perché il tempo di attesa per vedere un medico che diagnostica la condizione è troppo lungo, o perché il suo medico non è d’accordo che il legame della lingua è il problema che rende difficile l’allattamento al seno. E, come sottolinea Rowan-Legg, si tratta pur sempre di una procedura chirurgica, che non dovrebbe mai essere presa alla leggera.

Ma Newman, che stima che la sua clinica faccia da tre a cinque rilasci di legature della lingua al giorno, non è preoccupato per i tassi in ascesa degli interventi di legature della lingua. “Non penso che il nodo alla lingua sia sovradiagnosticato. Al contrario, è sottodiagnosticato”, ha detto Newman in una e-mail. Secondo lui, troppe donne affrontano ostacoli per ottenere l’intervento. “Le madri soffrono, il bambino ha un nodo alla lingua e il medico crede che i capezzoli doloranti siano una parte normale dell’allattamento”, spiega. Newman pensa che il numero di donne che si sottopongono alla procedura sia in aumento semplicemente perché più madri sono determinate ad allattare oggi, rispetto a due decenni fa. Secondo Statistics Canada, nel 2003, il 17% delle mamme ha allattato esclusivamente al seno per sei mesi o più. Nel 2018, il 33 per cento delle mamme dai 18 ai 34 anni e il 42 per cento di quelle sopra i 35 anni hanno allattato esclusivamente al seno per la stessa durata. (Queste statistiche includono solo le province, non i territori.)

Newman sottolinea anche la maggiore consapevolezza di come il nodo della lingua interferisca con l’allattamento al seno tra gli operatori sanitari, in particolare i consulenti per l’allattamento, che spesso diagnosticano il problema.

Prove contrastanti

Uno dei motivi per cui c’è così tanto dibattito sulla chirurgia del nodo della lingua è che non esiste uno standard universale per identificare la condizione (e quando è un problema) in primo luogo. C’è un accordo diffuso sul fatto che un frenulo dovrebbe essere tagliato solo se sta limitando la mobilità della lingua al punto da influenzare negativamente la capacità del bambino di allattare. Questo perché molti bambini hanno frenuli notevolmente corti o spessi, ma allattano perfettamente. Ma per i bambini con il nodo alla lingua che non stanno allattando bene, non è sempre facile dire se il nodo alla lingua sta causando i problemi di allattamento al seno, o se è qualcos’altro.

Leanne Rzepa, una consulente di allattamento con certificato internazionale (IBCLC) e infermiera registrata a Calgary, dice che diagnostica un nodo alla lingua sulla base del metodo standard di screening IBCLC. Per prima cosa, mette un dito guantato nella bocca del bambino “per vedere come appare la lingua e come si muove”. Poi farà domande su come sta andando l’alimentazione. “I capezzoli doloranti sono un segno rivelatore abbastanza classico”, spiega, che una frenulectomia potrebbe aiutare perché suggerisce una presa troppo superficiale. Poi, osserverà una sessione di allattamento. “Guardo se c’è una mascella tremolante e un risucchio di tipo chompy”, dice. I muscoli della mascella devono lavorare di più per creare un sigillo intorno al capezzolo se la lingua non sta facendo la sua parte, il che spiega la suzione chompy. Ma si stancano, il che può causare un tremolio. Il ticchettio, dovuto ad un cattivo aggancio, è un altro indizio.

Ha visto un grande successo dalla chirurgia del legame della lingua. “Quasi tutte le mamme con cui lavoro notano un certo grado di miglioramento. Potrebbe non risolvere subito tutti i problemi. Ma tipicamente, c’è un notevole miglioramento”, dice.

Questa è l’esperienza di molte mamme che parlano di allattamento al seno e legatura della lingua nei gruppi di chat online. Quando ho chiesto ad un popolare gruppo di genitori su Facebook circa le loro esperienze con la chirurgia del nodo della lingua, le risposte sono state oltremodo positive, con quasi tutte le mamme convinte che abbia aiutato, e alcune hanno detto che ha salvato il loro rapporto con l’allattamento.

Kristina Huber ha avuto la procedura fatta da un medico infermiere in una clinica di Montreal dopo quello che lei chiama, “due mesi e mezzo di dolore lancinante” mentre allattava. Il taglio del frenulo non è stato troppo male per suo figlio. “Dopo che è stato tagliato, l’hanno messo direttamente al mio seno, così il dolore è stato alleviato dal seno”, dice. Nelle due settimane successive, l’allattamento è andato sempre meglio, poiché il suo bambino ha imparato ad allattare correttamente usando i muscoli della lingua. Prima della procedura usava altri mezzi per ottenere il latte, come affidarsi al movimento delle labbra e della mascella, spiega. Huber ha continuato ad allattare al seno fino a quando suo figlio aveva due anni.

Le prove pubblicate sui lacci linguistici sono meno definitive. Una revisione Cochrane del 2017 ha riunito i risultati di cinque degli studi sulla frenulectomia di più alta qualità che i ricercatori hanno potuto trovare e ha concluso che solo uno di questi studi ha dimostrato che la procedura ha migliorato l’allattamento al seno in modo misurabile, con i bambini che hanno avuto la procedura che hanno dimostrato un migliore aggancio e succhiare rispetto ai bambini ai cui genitori è stato detto che avevano la procedura, ma in realtà non l’hanno avuta. Ma quello studio aveva solo circa 30 bambini in ogni gruppo. Due delle cinque prove hanno trovato che mentre i bambini che hanno avuto il loro frenulo tagliato non hanno alimentato notevolmente meglio, le mamme hanno riferito meno dolore al capezzolo.

Questo non vuol dire che non ci sono stati studi che hanno dimostrato che le frenectomie hanno avuto un grande successo. Infatti, uno degli studi nella revisione Cochrane ha mostrato che il 96% dei bambini con la lingua che hanno subito la frenectomia hanno migliorato immediatamente il loro allattamento, rispetto al 3% dei bambini con la lingua che hanno ricevuto un supporto intensivo da un consulente per l’allattamento. Ma questo studio non è stato incluso nei risultati finali perché si basava solo su interviste con le madri invece di osservazioni indipendenti. Se ti è stato detto da un medico che una frenectomia probabilmente ti aiuterà, e vuoi credere che ti abbia aiutato (e che il dolore del tuo bambino indifeso non sia stato inutile), probabilmente cercherai dei segni che hanno funzionato.

Questo stesso pregiudizio di “auto-relazione” si applica a tutte le recensioni estremamente positive delle frenectomie sui social media. (La gente è così convinta dei meriti dell’intervento che quelli che lo mettono in dubbio riferiscono di essere stati cacciati dai gruppi di Facebook che discutono di legature della lingua). Non c’è motivo di dubitare di una mamma che dice che l’allattamento è migliorato dopo la procedura, ma è difficile dire che non ci sono stati altri fattori che hanno contribuito – come la bocca del bambino che diventa più grande e i muscoli facciali più forti, o la mamma che prova altri metodi per migliorare l’allattamento nello stesso periodo.

Il rovescio della medaglia di troppe operazioni di legatura della lingua

Un piccolo taglio potrebbe sembrare una cosa da niente, ma circa il cinque per cento dei bambini ha un’emorragia o il tre per cento ha ulcere causate da infezioni un giorno o due dopo la procedura. (Negli studi, le complicazioni sono andate via da sole, ma potrebbero aver interferito con l’allattamento nel frattempo).

L’altro problema è che qualcosa potrebbe essere perso se una mamma e il fornitore sono troppo concentrati su un legame di lingua. “Ci sono molte ragioni per cui i bambini possono avere problemi di alimentazione nei primi giorni, e non tutti i professionisti della salute che hanno a che fare con il nodo alla lingua sono in grado di valutare questi altri problemi”, dice Rowan-Legg. Le complicazioni del parto, l’umore della madre, le condizioni di deglutizione e una serie di altri problemi possono interferire con l’allattamento al seno. Uno studio pubblicato lo scorso luglio ha esaminato 115 bambini che erano stati indirizzati a un chirurgo dell’orecchio, del naso e della gola per avere una frenulectomia per migliorare l’allattamento al seno. Invece di andare direttamente all’intervento, una valutazione completa è stata fatta da un team multidisciplinare, tra cui un patologo del linguaggio (esperti di movimento della lingua e disturbi della deglutizione), un consulente di allattamento e uno specialista di orecchio, naso e gola. Hanno osservato le poppate e considerato una serie di possibilità per i problemi, non solo il legame della lingua, ma anche condizioni come l’ansia dei genitori, il flusso di latte troppo veloce e il reflusso. Prima dell’intervento, sono state provate altre cose, come consigli su come garantire un buon attacco, diverse tecniche di allattamento e farmaci (nel caso del reflusso gastroesofageo). Alla fine, il 38% è andato avanti con la chirurgia e il 62% no. Per quest’ultimo gruppo, “sono stati in grado di allattare, e la quantità che sono stati in grado di allattare era sufficiente che i bambini sono stati in grado di ottenere abbastanza calorie per evitare la procedura”, spiega Christopher Hartnick, direttore della divisione di otorinolaringoiatria pediatrica al Massachusetts Eye and Ear, un ospedale di Boston.

Secondo Hartnick, lo studio suggerisce che prima di ottenere una frenectomia, i genitori dovrebbero assicurarsi che altri problemi sono stati esclusi e potrebbero voler ottenere un secondo parere se un intervento di lingua-tie è consigliato. Quando ci sono difficoltà di allattamento, i genitori spesso si sentono disperati e vulnerabili, riconosce Hartnick. Ma se viene loro suggerito di sottoporre il bambino a una procedura, hanno davvero bisogno di sentirsi autorizzati a porre le domande: “Perché? C’è qualcos’altro che potrei fare prima di fare quella procedura?” dice.

Rowan-Legg raccomanda ai pazienti di diffidare di un professionista che sembra troppo veloce a saltare al nodo della lingua, senza esaminare completamente il bambino, osservare l’allattamento e fare domande per escludere altre possibilità. Naturalmente, quando si sta disperatamente cercando di mantenere in vita un bambino che non si sta nutrendo bene, un taglio veloce fortemente sostenuto da internet può sembrare molto più attraente che guidare in giro per diversi fornitori per le valutazioni.

Per quanto riguarda la Shapiro, non è sicura esattamente del perché non è stata in grado di allattare il suo primo bambino, qualcosa che voleva disperatamente fare. Ho pensato: “Forse ho solo un seno molto sensibile, forse c’è qualcosa di sbagliato in me”, dice. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

Ask a lactation consultant: top 3 things breastfeeding moms worry about
Can we stop scaring women about the horrors of breastfeeding, please?