Spine Surgeon Investigates Low-level Laser Therapy
Nota del redattore: Questa è la prima parte di una serie in due parti sull’uso della terapia laser a basso livello per il dolore muscoloscheletrico. La seconda parte è anche disponibile online e apparirà nel numero di ottobre di AAOS Now.
In luglio, la Food and Drug Administration (FDA) ha autorizzato l’Erchonia FX 635, un dispositivo per la terapia laser a basso livello (LLLT), per il dolore “di tutto il corpo”. Come chirurgo della colonna vertebrale, ero consapevole che questa tecnica era usata in alcuni pazienti con dolore lombare cronico, ma sono sempre stato scettico sulle affermazioni che coinvolgono il laser e il dolore diffuso. La verità: non ne sapevo molto. Data la probabilità di un uso più diffuso, ho indagato su LLLT.
Laser primer
Ci sono diversi buoni primer di base su LLLT, compresa una recensione di Cotler et al. e una serie di siti web. Il sito dell’industria e fornitore di laser ColdLasers.org offre alcune eccellenti informazioni pratiche e tassonomiche sulla LLLT. Si nota che i laser costano da $ 2.000 a $ 15.000, con un certo numero di produttori che vendono dispositivi disparati. Un bel riassunto della tecnologia dietro la recente approvazione della FDA può essere trovato sul sito web ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health.
Cotler e colleghi forniscono una storia della LLLT che si estende fino al premio Nobel per la medicina del 1903, che è stato assegnato al Dr. Niels Finsen per il suo lavoro utilizzando la radiazione luminosa concentrata nel lupus vulgaris. I laser sono stati descritti per la prima volta da Gordon Gould e costruiti da Theodore Maiman intorno al 1960. (Nota dell’editore: l’invenzione è rimasta controversa per decenni; i miei genitori erano amici del signor Gould). Alla fine degli anni ’60, i primi usi medici dei laser furono descritti con il termine “bio-stimolazione laser”. Oggi si usa il termine fotobiomodulazione (PBM). Alcuni autori includono le terapie a LED; altri insistono che solo i laser, offrendo una lunghezza d’onda stretta, producono gli effetti necessari.
LaserSafetyFacts.com riporta che i dispositivi sono classificati in base alla loro potenza di uscita e, quindi, ai rischi che presentano. Il sito offre eccellenti tabelle che discutono la manipolazione e i pericoli, così come esempi di dispositivi in ogni classe. I laser di classe I, come quelli che si trovano nei lettori CD, non conferiscono rischi significativi. I dispositivi di classe II, come molti puntatori laser, emettono meno di 1 milliwatt (mW) di energia e sono generalmente considerati sicuri a meno che non siano puntati direttamente negli occhi. La maggior parte dei dispositivi LLLT sono di classe III ed emettono fino a 500 mW. L’ampia gamma di potenza conferisce una gamma altrettanto ampia di rischi potenziali. I dispositivi di classe IV, a volte indicati come “laser caldi”, emettono più di 500 mW e sono utilizzati in chirurgia per cauterizzare i tessuti. Tali dispositivi presentano rischi per gli occhi e la pelle sia per i loro fasci diretti che per quelli riflessi.
La sicurezza relativa di LLLT comprende anche l’assenza di collimazione o di focalizzazione del fascio. Infatti, i laser nelle gamme di potenza più elevate della classe III defocalizzano intenzionalmente i fasci a circa 30 gradi per consentire aree di trattamento più ampie e per diminuire i rischi dell’energia laser focalizzata. ColdLasers.org afferma che le lampade termiche da 250 W (non mW) impiegate dalla maggior parte dei professionisti hanno una maggiore tendenza a bruciare la pelle dei pazienti. Con tutto ciò, gli esperti di tali trattamenti notano che la potenza di uscita, la lunghezza d’onda della luce laser, e la presenza o l’assenza di pulsazioni possono influenzare l’efficacia del dispositivo – con enormi gamme di dispositivi, dai piccoli sistemi palmari disponibili per uso domestico alle unità più grandi e potenti acquistate dai fornitori di assistenza sanitaria. ColdLasers.org nota che sono disponibili dispositivi che emettono lunghezze d’onda da 1.350 nanometri (nm) a 400 nm (nello spettro blu). Per usi muscolo-scheletrici, sono tipicamente raccomandati dispositivi da 800 nm a 860 nm.
Dopo la lunghezza d’onda, la dose è un’altra preoccupazione. In uno studio del 1998, Tunér e Hode hanno sostenuto che nella loro revisione di 1.200 articoli su LLLT, hanno trovato 85 studi positivi e 35 negativi in doppio cieco. Tra gli studi negativi, tuttavia, ognuno di essi utilizzava una dose subottimale di energia laser, e quindi non ci si sarebbero aspettati risultati positivi. In linea di principio, la dose dovrebbe aumentare con la profondità e la dimensione dell’area di trattamento in questione.
Sia online che in letteratura, vengono descritte due applicazioni principali della LLLT. I documenti che descrivono il suo uso in piccoli obiettivi, da 2 mm2 a 20 mm2, si dice che colpisca siti distanti lungo i meridiani del corpo, i punti trigger, gli agopunti, o il sistema linfatico che “controlla l’area problematica”. Più tipiche nella pratica muscolo-scheletrica sono le aree target da 60 mm2 a 250 mm2 che riflettono direttamente il tessuto colpito stesso.
Data la profondità di molti tessuti perispinali, una domanda ragionevole è quanto in profondità penetrerà un laser? A 2 cm, l’84% dell’energia di un laser è stata assorbita. Ad un dato spettro, i laser più potenti non raggiungono grandi profondità di penetrazione ma, trasferendo più energia al paziente, possono raggiungere le dosi desiderate, tipicamente da 4 joule/cm2 a 12 joule/cm2, più rapidamente.