Stimolazione della radice sacrale anteriore migliora la funzione intestinale in soggetti con lesioni del midollo spinale

È noto che lo svuotamento intestinale alla defecazione è ridotto nei soggetti con SCI.8, 9 Le ragioni di ciò sono il prolungamento del tempo di transito del colon10 e, in alcuni casi, la defecazione anomala e i riflessi inibitori rettoanali che dipendono dai segmenti spinali S2-S4.5, 9 Il trattamento conservativo della disfunzione intestinale neurogena di solito include lassativi e irrigazione transanale. Recentemente è stata introdotta la stimolazione del nervo sacrale in soggetti con SCI incompleta.11 L’irrigazione anterograda del colon attraverso un’appendicostomia riduce i sintomi intestinali e una colostomia può aiutare chi ha sintomi gravi o una funzione manuale molto scarsa. Sono comunque necessarie alternative allo stoma per alcuni dei soggetti che continuano ad avere sintomi gravi nonostante il trattamento standard.

Il presente studio è il primo a descrivere gli effetti a lungo termine della SARS sulla funzione intestinale in un ampio gruppo di soggetti con SCI. Anche se introdotto per la gestione delle disfunzioni vescicali, un numero considerevole di soggetti della nostra coorte ha usato il SARS come procedura di svuotamento intestinale e ha riportato un tasso di soddisfazione molto alto. I soggetti che non usano lo stimolatore per lo svuotamento intestinale di per sé potrebbero anche avere una migliore funzione intestinale dovuta alla stimolazione dell’aumento della peristaltica nel colon distale e nel retto. È interessante notare che l’effetto della SARS non sembra diminuire con il tempo, dato che il punteggio della disfunzione intestinale neurogena non era associato al tempo trascorso dall’intervento chirurgico.

Molto pochi studi si sono concentrati sugli effetti della SARS sulla funzione intestinale. Il motivo è probabilmente che lo stimolatore è stato sviluppato per la gestione della vescica.1 È stato precedentemente dimostrato che il SARS stimola la motilità del colon,12 riduce il tempo di transito del colon e facilita la defecazione.13 In altri studi la frequenza della defecazione è aumentata,14 il tempo impiegato per la defecazione è diminuito13 e lo svuotamento durante la defecazione è migliorato.15

L’aumento della frequenza della defecazione potrebbe indicare un aumento dell’attività peristaltica nel colon sinistro e nel rettosigmoide. È probabile che le molteplici stimolazioni quotidiane dello svuotamento della vescica si sommino per promuovere la peristalsi del colon sinistro. In un modello animale, la SARS ha causato contrazioni del colon ed evacuazione rettale durante la stimolazione.16 La SDAF come parte della procedura SARS porterà inevitabilmente alla perdita dei riflessi S2-S4 mediati. Tuttavia, la stimolazione sembra compensare questo svantaggio. Un’altra preoccupazione legata alla stimolazione dei nervi sacrali è l’attivazione simultanea dei muscoli lisci della parete rettale e dello sfintere anale esterno. Questo può essere evitato con una scelta corretta dei parametri di stimolazione o forse in futuro con l’uso di un blocco anodico selettivo dei nervi dello sfintere anale esterno.17 Questi risultati dei rapporti precedenti sono in linea con i nostri risultati e si aggiungono alle prove esistenti che la gestione dell’intestino con la SARS è una strategia fattibile.

Il presente studio è la più grande indagine fino ad oggi che esamina gli effetti della SARS sulla funzione intestinale nelle SCI Di un totale di 587 soggetti sottoposti a chirurgia, 277 potevano essere valutati. C’è un rischio di bias di selezione, in quanto si potrebbe ipotizzare che i responders siano quelli più soddisfatti dello stimolatore. Tuttavia, non abbiamo trovato alcuna differenza nelle informazioni di base tra i due gruppi.

Per determinare se la SARS migliora la disfunzione intestinale neurogena, abbiamo confrontato in questa coorte la disfunzione intestinale pre-operatoria basata sul richiamo allo stato al momento dell’indagine. Il punteggio della disfunzione intestinale neurogena è stato scelto per la valutazione principale dei sintomi poiché è stato costruito e convalidato specificamente tra i soggetti con SCI.4 La SARS ha portato a una riduzione significativa del punteggio della disfunzione intestinale neurogena che corrisponde a un cambiamento mediano da una disfunzione intestinale neurogena grave a una moderata. L’effetto è stato sulla maggior parte della coorte di pazienti, che è migliorata di uno o più gradi, e su una serie di variabili dopo la SARS. Così, la frequenza della defecazione è aumentata, il consumo di tempo per la defecazione è diminuito così come la sgradevolezza durante la defecazione. Questo era in accordo con l’uso significativamente ridotto di lassativi, supposte, evacuazione digitale e mini clisteri. Di conseguenza, una parte dei soggetti ha sperimentato una maggiore autonomia nella cura dell’intestino. I cambiamenti nel punteggio della disfunzione intestinale neurogena sono stati supportati da un miglioramento della continenza e da una riduzione della stitichezza quando valutati dal punteggio di incontinenza fecale di St Marks e dal punteggio di stitichezza di Cleveland. La ragione del minore impatto su questi ultimi due sistemi di punteggio potrebbe essere che non sono specificamente progettati per la valutazione della funzione intestinale neurogena. Tutti i parametri sopra menzionati puntano verso un avvicinamento della disfunzione intestinale e del processo di defecazione a un individuo normale. Questo è in linea con i risultati precedenti sull’argomento.

L’affidabilità della maggior parte delle domande del questionario utilizzato è stata testata in uno studio precedente. L’affidabilità inter-rater è risultata accettabile con il 58% delle domande con un accordo discreto o migliore.18 La convalida è stata effettuata a livello internazionale, tuttavia, non in tedesco come nel nostro studio. Inoltre, il questionario è stato modificato, passando da quello guidato dallo sperimentatore a quello compilato dal paziente. I risultati del nostro test-retest, tuttavia, hanno indicato che tale uso era accettabile.

A prescindere dalle moderne modalità di trattamento, la disfunzione intestinale neurogena causa ancora una qualità di vita gravemente ridotta dopo una SCI. Questo deve portare alla ricerca di alternative di trattamento. La SARS è stata inventata più di tre decenni fa. Non ha ancora guadagnato un’ampia diffusione. Le ragioni di questo sono sconosciute, ma probabilmente influenzate dalle preoccupazioni per la SDAF irreversibile, compresa la limitazione delle potenziali opzioni di trattamento future con la neuromodulazione. Questi includono la stimolazione del nervo sacrale, che diminuisce l’incontinenza fecale in soggetti con SCI incompleta,19 ma non con SCI completa. La stimolazione del nervo pudendo nei soggetti con cauda equina è stata studiata in uno studio recente con risultati promettenti.20 Altre modalità di trattamento di interesse sono la stimolazione del nervo tibiale posteriore, la stimolazione del nervo genitale dorsale e la stimolazione magnetica.19 Altri aspetti che possono aver limitato l’uso della SARS sono una lunga curva di apprendimento per eseguire la procedura chirurgica, la selezione dei soggetti, la conoscenza della configurazione dello stimolatore, la risoluzione dei problemi in caso di errori e le complicazioni note della procedura chirurgica (perdite di liquido cerebrospinale e infezioni).

Questo studio ha alcuni limiti. Il presente studio era retrospettivo e quindi basato sul ricordo. Questo disegno ci ha permesso di analizzare i dati di un’ampia coorte di pazienti trattati, ma comporta il rischio di bias significativi, tra cui bias di aspettativa, bias di richiamo e bias di desiderabilità. I pazienti possono aver sovrastimato la differenza tra la loro funzione intestinale prima dell’intervento e al follow-up diversi anni dopo, poiché si aspettavano un effetto del trattamento. Facendo una compilazione basata sulla memoria della seconda parte del questionario, le risposte potrebbero essere meno accurate poiché il richiamo potrebbe distorcere la vera valutazione. Infine, i nostri pazienti sono ancora in cura presso l’istituzione e potrebbero aver riportato risposte in linea con le aspettative dello sperimentatore e dell’istituzione. Il disegno del nostro studio ha impedito la valutazione di tali distorsioni. Tuttavia, per valutare se le distorsioni di richiamo fossero significative, abbiamo tracciato il cambiamento nel punteggio della disfunzione intestinale neurogena rispetto al tempo trascorso dalla lesione e non abbiamo trovato alcuna associazione statisticamente significativa. Uno schema di punteggio non equidistante per diverse voci dicotomiche e a scelta multipla può aver distorto i risultati della disfunzione intestinale neurogena nonostante l’alto tasso di accordo test-retest.

Anche se inizialmente inventato per la gestione della vescica i nostri risultati sostengono un effetto positivo simultaneo sulla disfunzione intestinale neurogena. Quindi, la SARS ha il potenziale per essere uno dei pochi metodi di trattamento che mirano alle disfunzioni di più organi dopo la SCI. Troviamo le conclusioni di questo studio incoraggianti. Pertanto, i futuri studi prospettici controllati dovrebbero utilizzare punti finali validi che comprendano sia la disfunzione vescicale che quella intestinale.