Stimolazione epicardica permanente in pazienti pediatrici

La stimolazione nella popolazione pediatrica deriva tipicamente dalla bradicardia prodotta dalla disfunzione del nodo del seno o blocco atrioventricolare (AV).1 La stimolazione epicardica permanente è spesso necessaria nei bambini a causa delle loro piccole dimensioni, difetti cardiaci congeniti con shunt da destra a sinistra, o mancanza di accesso alla camera che richiede la stimolazione. Nei pazienti con precedente chirurgia cardiaca, l’epicardio ha spesso fibrosi e aderenze con conseguente aumento delle soglie di stimolazione e blocco di uscita.234567 L’aumento delle soglie di stimolazione associate agli elettrocateteri epicardici ha ridotto la longevità dell’elettrocatetere.38 Sebbene i sistemi di stimolazione endocardica abbiano dimostrato caratteristiche di rilevamento e stimolazione a medio termine accettabili,9 è stata sollevata preoccupazione per l’integrità vascolare e/o valvolare a lungo termine con più elettrocateteri transvenosi.1011

I recenti progressi nella tecnologia degli elettrocateteri e nell’approccio chirurgico, come gli elettrocateteri epicardici steroidei e gli elettrocateteri atriali sinistri, hanno dimostrato incoraggianti qualità di sensing e pacing precoci quando utilizzati nei bambini.1213 L’uso di queste nuove strategie di impianto sulla sopravvivenza a lungo termine degli elettrocateteri non è stato ben stabilito. L’obiettivo del presente studio è stato quello di riportare la nostra esperienza a lungo termine con un gran numero di pacemaker epicardici e di identificare i possibili predittori di complicazioni precoci e tardive legate all’elettrocatetere.

Metodi

Una ricerca completa dei database di chirurgia cardiaca e pacemaker ha identificato tutti i pazienti sottoposti a impianto permanente di pacemaker epicardico tra il 1 gennaio 1983 e il 30 giugno 2000, presso l’Ospedale dei Bambini di Philadelphia. I pazienti di età > 21 anni al momento dell’impianto del pacemaker sono stati esclusi in modo da valutare principalmente una grande coorte pediatrica. Tutte le registrazioni ospedaliere, le registrazioni operative e 1239 visite ambulatoriali con pacemaker sono state esaminate retrospettivamente. (Una parte di questi pazienti è stata presentata in uno studio precedente.14 ) Queste registrazioni sono state estratte per i dati su età, sesso, malformazione cardiaca, presenza o assenza di malattie cardiache congenite, procedure chirurgiche cardiache (tipo e numero), approccio chirurgico, indicazione per la stimolazione, modalità di stimolazione, posizionamento della camera, metodo di fissaggio dell’elettrocatetere, proprietà dell’elettrocatetere steroideo, complicazioni del pacemaker, e tutte le informazioni di follow-up disponibili.

Corso operativo

Gli elettrocateteripicardici sono stati impiantati attraverso una sternotomia mediana, toracotomia laterale, o approccio subxiphoid. L’approccio chirurgico si basava sull’anatomia cardiaca sottostante del paziente, sulla posizione cardiaca in situ, sulle operazioni precedenti e/o sulle operazioni concomitanti al momento del posizionamento dell’elettrocatetere. L’elettrocatetere ventricolare era spesso fissato sulla superficie ventricolare diaframmatica. L’elettrocatetere atriale è stato posizionato sull’atrio destro o sinistro; quello che permetteva le migliori soglie di stimolazione e di rilevamento. L’eccedenza dell’elettrocatetere veniva affrontata creando dei loop dell’elettrodo all’interno del pericardio e della tasca del pacemaker. Gli elettrocateteri sono stati scavati con cura per evitare siti di potenziali lesioni lungo i margini delle costole al sito di impianto del generatore nell’addome.

Le misure dell’impianto sono state ottenute utilizzando un analizzatore del sistema di stimolazione (Medtronic 5311). Le misurazioni includevano le impedenze degli elettrocateteri a 0,5 ms/5 V, le onde P o R rilevate (se presenti), la soglia di stimolazione dell’ampiezza (tensione minima erogata ad una larghezza d’impulso fissa di 0,5 ms che catturava costantemente il tessuto), e la corrente misurata alla tensione di soglia e alla larghezza d’impulso.

Corso ospedaliero

Le caratteristiche del pacing acuto sono state definite come soglia di energia (ET), impedenza e rilevamento all’impianto. Le cartelle ospedaliere sono state esaminate per la durata della degenza, le complicazioni, il numero e la durata degli antibiotici ricevuti e le caratteristiche del pacing alla dimissione. Le soglie di stimolazione e di rilevamento sono state interrogate in tutti i sistemi 48 ore prima della dimissione dall’ospedale.

Follow-Up del pacemaker

Le soglie di stimolazione e di rilevamento sono state valutate a 1 mese, a 3 mesi, e ai successivi intervalli di 6 mesi. Le valutazioni ambulatoriali consistevano nella telemetria in tempo reale delle misure della batteria e dell’elettrocatetere. Le soglie di rilevamento e di stimolazione sono state determinate utilizzando un analizzatore del sistema Medtronic 5300, Pacesetter, Intermedics o CPI. La soglia è stata determinata diminuendo l’ampiezza dell’impulso fino alla mancata cattura. I primi pacemaker senza capacità di test di autosoglia della larghezza d’impulso utilizzavano la diminuzione della tensione a una larghezza d’impulso fissa per valutare la soglia. La soglia è stata considerata come la più bassa larghezza d’impulso programmabile a cui c’era la cattura coerente. Per i pazienti con complessi di fuga ventricolari lenti o assenza di attività atriale, i test di rilevamento non potevano sempre essere eseguiti.

Le soglie di stimolazione e di rilevamento sono state confrontate all’impianto, alla dimissione dall’ospedale e alle visite di follow-up del pacemaker di 1 mese, 6 mesi, 1 anno, 2 anni, 5 anni, 10 anni e più recenti. Per i pazienti la cui cura primaria del pacemaker era presso un istituto di riferimento, sono state effettuate telefonate per richiedere un riepilogo clinico recente, l’interrogazione del pacemaker e qualsiasi complicazione legata all’elettrocatetere o al generatore.

Il fallimento dell’elettrocatetere è stato definito come necessità di sostituzione o abbandono sulla base di quanto segue: (1) frattura o rottura dell’isolamento, (2) aumento delle soglie di stimolazione o di rilevamento, o (3) stimolazione frenica o miopotenziale. Le infezioni sono state classificate separatamente in (1) infezione superficiale (± emocoltura positiva) o (2) infezione profonda che richiedeva la rimozione del generatore. I dati degli elettrocateteri sono stati censurati per il cambiamento elettivo, la morte o il trapianto cardiaco ortotopico.

Definizioni

L’ET è stata definita come la quantità minima di energia che produce una cattura coerente al di fuori del periodo refrattario ed è stata utilizzata per facilitare il confronto tra le soglie di stimolazione acuta e cronica. La formula15 utilizzata per calcolare ET è la seguente: ET (μJ)=/.

Analisi statistica

L’analisi esplorativa dei dati è stata eseguita utilizzando misure descrittive. Le variabili categoriche sono state espresse in termini di percentuali con deviazioni standard. Le variabili continue sono state espresse come medie con deviazioni standard se il termine era normalmente distribuito; le variabili asimmetriche sono state espresse come mediane (con intervalli). La forza di un’associazione statistica è stata misurata utilizzando il test χ2 per le variabili categoriche. Quando il numero di cellule era piccolo, è stato usato il test esatto di Fisher. La significatività statistica della differenza tra le variabili continue è stata valutata con il test della somma di rango di Wilcoxon per la distribuzione asimmetrica. La regressione logistica o il modello di rischio proporzionale di Cox sono stati utilizzati per valutare le variabili di confondimento. La sopravvivenza degli elettrocateteri è stata valutata utilizzando l’analisi di Kaplan Meier (STATA 6.0) con la significatività basata sul test log-rank.

Risultati

Dati dei pazienti

Un totale di 123 pazienti è stato sottoposto a 158 operazioni per 207 impianti di elettrocateteri epicardici durante il periodo di studio di 17 anni. L’età al momento dell’impianto dell’elettrocatetere variava da 1 giorno a 21 anni (mediana 4,1 anni). Il peso medio al momento dell’impianto dell’elettrocatetere era di 17 kg (range da 1,4 a 87 kg). Le indicazioni per il pacemaker comprendevano il blocco AV postoperatorio in 50 (40%) dei pazienti, la disfunzione del nodo del seno in 39 (32%) dei pazienti, il blocco cardiaco completo congenito in 23 (19%) dei pazienti e altre indicazioni, come la bradicardia secondaria ai farmaci antiaritmici, in 11 (9%) dei pazienti.

La maggioranza (84%) dei pazienti aveva un cuore strutturalmente anormale e aveva subito una correzione chirurgica di malformazioni cardiache complesse. Dei 103 pazienti con cardiopatia congenita, 37 avevano una fisiologia a ventricolo singolo. I restanti 66 pazienti con cardiopatia congenita includevano quelli con le seguenti caratteristiche: canale AV (14 pazienti), destrosposizione delle grandi arterie (8 pazienti), difetto del setto ventricolare (VSD) (8 pazienti), ostruzione complessa del tratto di efflusso ventricolare sinistro (7 pazienti), tetralogia di Fallot (6 pazienti), levotrasposizione delle grandi arterie con VSD (6 pazienti), ventricolo destro a doppia uscita (5 pazienti), sindrome eterotassica e canale AV (4 pazienti), ritorno venoso polmonare parziale anomalo (2 pazienti), tronco arterioso (1 paziente), cardiomiopatia (2 pazienti), coronaria sinistra anomala (1 paziente) e difetto del setto atriale (2 pazienti).

Caratteristiche di stimolazione

La modalità di stimolazione iniziale utilizzata era AAI in 6 pazienti, VVI in 75 pazienti e DDD in 42 pazienti. Dei 207 elettrocateteri epicardici, 177 sono stati impiantati nel corso di 138 operazioni a distanza dalla chirurgia cardiaca riparativa o palliativa. Trenta elettrocateteri sono stati impiantati al completamento di 20 casi di chirurgia a cuore aperto. Negli ultimi 2 decenni, sono stati utilizzati numerosi elettrocateteri (Tabella 1) e generatori (Tabella 2), riflettendo i progressi tecnologici.

Corso operatorio e perioperatorio

Gli elettrocateteripicardici sono stati impiantati con un approccio sub-xifoideo (14%, 4 atriali/25 ventricolari), una toracotomia laterale (29%, 22 atriali/38 ventricolari), o una sternotomia (57%, 34 atriali/84 ventricolari). Cinquantotto pazienti avevano un tubo toracico posizionato dopo l’impianto del pacemaker per un periodo di 1,4±1,7 giorni. La durata media della degenza dopo un impianto di pacemaker isolato era di 3 giorni (range da 1 giorno a 69 giorni). Gli antibiotici sono stati utilizzati in tutti i pazienti dopo l’impianto dell’elettrocatetere per una media di 48 ore. Quattro pazienti hanno sviluppato una cellulite superficiale con emocolture negative prima della dimissione e hanno ricevuto antibiotici per via endovenosa per 7 giorni. Altri due pazienti con cardiopatia congenita hanno avuto una febbre e un’emocoltura positiva dopo l’impianto del generatore. Gli antibiotici sono stati somministrati per 4 settimane, con pronta risoluzione della batteriemia permettendo di continuare a utilizzare il sistema di stimolazione. Un paziente ha sviluppato un’infezione significativa della tasca del pacemaker che ha richiesto la rimozione degli elettrocateteri e del generatore.

Ci sono stati 3 decessi ospedalieri dopo l’impianto del pacemaker epicardico. Due pazienti con prematurità, blocco cardiaco congenito completo e idrope fetale sono morti in seguito a malattie polmonari della prematurità. Un bambino di 6 mesi con trisomia 21 ha subito l’impianto del pacemaker per il blocco AV di terzo grado 10 giorni dopo la riparazione di un difetto del canale AV e ha subito un arresto cardiaco 3 giorni dopo.

Dati dell’impianto

Le ET atriali erano 1.4 μJ (da 0.01 a 10.6 μJ) (steroide, 1.13 μJ; non steroide, 2.2 μJ; P=NS). Il rilevamento atriale all’impianto era ottenibile da 44 derivazioni (2.9 mV ). L’impedenza dell’elettrocatetere atriale era di 335 Ω (da 223 a 748 Ω). Nessuna differenza significativa è stata osservata nelle soglie di stimolazione ventricolare acuta tra gli elettrocateteri steroidei (0,9 μJ ) e non steroidei (1,1 μJ ). Il rilevamento dell’onda R acuta è stato eseguito in 125 derivazioni (11 mV ). L’impedenza dell’elettrocatetere ventricolare era di 403 Ω (da 163 a 1000 Ω). Non sono state osservate differenze significative nelle soglie di stimolazione dell’impianto tra gli elettrocateteri epicardici atriali e ventricolari.

Dati di follow-up

Dei 120 pazienti dimessi dopo l’impianto di pacemaker epicardico, 9 pazienti si sono trasferiti e hanno perso il follow-up. La riammissione precoce (<30 giorni) si è verificata in 13 pazienti. L’indicazione principale per la riammissione precoce è stata la cellulite superficiale (n=7). Tutti e 7 i pazienti avevano emocolture negative, hanno risposto agli antibiotici per via endovenosa e non hanno richiesto la rimozione dell’elettrocatetere e/o del generatore. Tre pazienti sono stati riammessi con una sindrome postpericardiotomia. Altri due pazienti sono stati riammessi con versamenti pleurici, e 1 paziente Fontan ha avuto un’esacerbazione dell’enteropatia da perdita di proteine dopo una toracotomia per l’impianto del pacemaker.

Riammissione tardiva legata al pacemaker (>30 giorni) si è verificata in 6 pazienti (cellulite superficiale e infezione profonda della tasca del pacemaker che ha richiesto la rimozione di elettrocateteri e/o generatore). Ci sono stati 5 decessi tardivi in pazienti con pacemaker. Due pazienti Fontan sono deceduti a 7 e 9 anni, rispettivamente, dall’impianto di pacemaker secondario a bassa gittata cardiaca e disfunzione ventricolare. Un paziente Fontan con flutter atriale noto è morto improvvisamente per una presunta morte aritmica. Ci sono stati 2 decessi tardivi che possono essere stati collegati al sistema di pacemaker. Un neonato con ventricolo destro a doppia uscita, VSD e PS ha sviluppato un blocco cardiaco completo dopo una procedura Damus-Kaye-Stansel. Un pacemaker VVI è stato impiantato 10 giorni dopo. Il bambino, che stava bene a casa, è morto improvvisamente 5 settimane dopo. Un altro neonato con la trasposizione delle grandi arterie (levotransposition), VSD, PS e blocco cardiaco congenito è morto improvvisamente 7 settimane dopo la chiusura di VSD, ventricolo di sinistra–condotto dell’arteria polmonare e impianto del pacemaker. In entrambe le situazioni, sono stati utilizzati elettrocateteri ventricolari epicardici non a rilascio di steroidi.

La durata media del follow-up è stata di 29 mesi (da 1 a 207 mesi) per tutti gli elettrocateteri epicardici e di 19 mesi (da 3 a 61 mesi) per quelli a rilascio di steroidi. Quarantadue elettrocateteri avevano periodi di follow-up superiori a 5 anni. Ventisei pazienti hanno subito almeno 1 nuovo intervento per la sostituzione del generatore con l’uso degli elettrocateteri epicardici originali. Un cambio di elettrocatetere elettivo al momento della chirurgia cardiaca riparativa si è verificato in 3 pazienti. Altri quattro pazienti la cui durata della batteria era terminata sono stati cambiati con un sistema endocardico.

Caratteristiche di stimolazione e rilevamento degli elettrocateteri

Le soglie di stimolazione atriale erano significativamente migliori per gli elettrocateteri a rilascio di steroidi a 1 mese (steroidi, 1,7 μJ; non steroidi, 4,1 μJ; P=0,02). Le ET atriali sono rimaste relativamente costanti nel corso di 5 anni (1,5 μJ ) senza ulteriori differenze significative tra gli elettrocateteri a rilascio di steroidi e non steroidi (Figura 1). Le ampiezze dell’onda P rilevate a 1 mese e 2 anni erano 2.5±1.8 mV (n=17) e 3.2±2.5 mV (n=17), rispettivamente (P=NS). Non c’erano differenze osservabili nel rilevamento atriale tra derivazioni steroidee e non steroidee in qualsiasi intervallo di follow-up. Allo stesso modo, non sono state osservate differenze acute o croniche nell’impedenza dell’elettrocatetere atriale tra elettrocateteri steroidei e non steroidei (a 1 mese, 339±82 Ω; a 1 anno, 364±82 Ω; e a 2 anni, 372±87 Ω). Nessuna differenza acuta o cronica nelle soglie di stimolazione è stata osservata tra atriale sinistro (scarico ET , 1.7 μJ ; 2 anni ET , 2.3 μJ ) e atriale destro (scarico ET , 1.9 μJ ; 2 anni ET , 1.5 μJ ) derivazioni epicardiche (P=NS).

Le soglie di stimolazione ventricolare erano significativamente migliori per gli elettrocateteri a eluizione steroidea al follow-up acuto (a 1 mese: steroide, 2.4 μJ; non steroide, 6.1 μJ ; P<0.01) e al follow-up cronico (a 2 anni: steroide, 1.9 μJ ; non steroide, 4.7 μJ ; P<0.01) (Figura 2). Le onde R intrinseche erano maggiori nei cavi di steroidi-elastici a 1 mese dopo l’impianto (steroide, 8 mV; non steroide, 4 mV; P=0,02) senza una differenza cronica (a 2 anni di follow-up, 5,6 mV). Le impedenze ventricolari erano relativamente costanti nel periodo acuto e cronico (a 1 mese, 356±84 Ω; a 1 anno, 382±94 Ω; e a 2 anni, 389±97 Ω). Non c’erano differenze significative nella stimolazione atriale e/o ventricolare acuta o cronica o nel rilevamento tra gli elettrocateteri impiantati in bambini con cardiopatie congenite e quelli con cuori strutturalmente normali.

Sopravvivenza dell’elettrocatetere

Il fallimento dell’elettrocatetere epicardico si è verificato il 16% (in 34 di 207 impianti) del tempo (Tabella 3). Il tempo medio al fallimento dell’elettrocatetere era di 2,4±2,3 anni. L’aumento della soglia era la causa più comune del fallimento dell’elettrocatetere. Solo 2 (2,4%) elettrocateteri a rilascio di steroidi hanno dovuto essere abbandonati per il blocco dell’uscita. La sopravvivenza degli elettrocateteri epicardici a 1, 2 e 5 anni è stata rispettivamente del 96%, 90% e 74%. Non sono state notate differenze nella sopravvivenza degli elettrocateteri tra gli elettrocateteri epicardici atriali e ventricolari (Figura 3). La sopravvivenza a 5 anni per gli elettrocateteri a rilascio di steroidi era dell’83%, mentre per gli elettrocateteri non a rilascio di steroidi la sopravvivenza era del 73% (Figura 4). L’approccio chirurgico era significativamente correlato al fallimento dell’elettrocatetere. Nessuno dei 29 elettrocateteri impiantati sottoxifoideo è fallito durante il presente studio (20 mesi) (Figura 5). Gli ET ≥3,0 μJ alla dimissione dall’ospedale hanno predetto il fallimento precoce dell’elettrocatetere (rischio relativo 2,8, P=0,02). Non c’è stata alcuna differenza significativa nel tasso di fallimento tra gli elettrocateteri epicardici che sono stati rifatti e la restante coorte di elettrocateteri epicardici utilizzati. Né la cardiopatia congenita, né l’impianto dell’elettrocatetere con un’operazione cardiaca concomitante, né l’età o il peso al momento dell’impianto, né la camera stimolata erano predittivi del fallimento dell’elettrocatetere.

Discussione

Anche se la stimolazione epicardica è spesso necessaria nei bambini piccoli, nei pazienti con shunt da destra a sinistra residui e nei pazienti con camere che non possono essere raggiunte per via transvenosa, la maggior parte dei bambini può avere un sistema endocardico o epicardico. Sebbene la stimolazione endocardica richieda un intervento chirurgico meno esteso rispetto all’impianto dell’elettrocatetere epicardico, vi sono preoccupazioni circa l’ostruzione vascolare, l’integrità della valvola AV e le limitazioni della sistemazione dell’elettrocatetere con la crescita somatica.111617 Tuttavia, questi rischi sono stati generalmente superati nei bambini dalle soglie di stimolazione acuta e cronica più elevate degli elettrocateteri epicardici convenzionali, con conseguente esaurimento prematuro della batteria e la necessità di operazioni successive.58 I recenti progressi degli elettrocateteri epicardici e gli approcci chirurgici hanno dimostrato un miglioramento delle soglie di stimolazione e di rilevamento precoci.12131819 Gli studi precedenti che hanno valutato gli elettrocateteri epicardici nei bambini hanno avuto un basso numero di pazienti o hanno coinvolto serie precedenti all’introduzione delle batterie allo ioduro di litio e degli elettrocateteri a rilascio di steroidi.8122021 Nel presente studio, riportiamo la nostra esperienza a lungo termine con >200 elettrocateteri epicardici nei bambini durante un arruolamento di 17 anni.

Le soglie di stimolazione eccessive e l’alta incidenza di blocco di uscita con gli elettrocateteri epicardici convenzionali presumibilmente derivano da una combinazione di fibrosi epicardica, formazione di cicatrici e/o aderenze pericardiche dopo la chirurgia cardiaca. Gli elettrocateteri epicardici convenzionali non steroidei sono associati a un rischio del 45% di blocco di uscita quando le soglie di impianto superano 0,9 V a 0,5 ms.5 L’aggiunta di desametasone al sistema di erogazione dell’elettrocatetere riduce la risposta infiammatoria e la formazione della capsula fibrosa.2223 In questa serie di 82 elettrocateteri a rilascio di steroidi, riportiamo una bassa incidenza (2,4%) di blocco d’uscita paragonabile alle serie epicardiche più piccole pubblicate in precedenza.24

L’ET atriale era stabile sia per gli elettrocateteri a rilascio di steroidi che per quelli non a rilascio di steroidi all’impianto fino al follow-up di 5 anni. L’unico calo significativo dell’ET si è verificato 1 mese dopo l’impianto negli elettrocateteri a rilascio di steroidi. Questo è simile allo studio di Johns et al,12 che ha riportato una diminuzione significativa della soglia della larghezza dell’impulso atriale 1 settimana dopo l’impianto, con pochi cambiamenti in seguito. In contrasto con gli elettrocateteri atriali, le soglie di stimolazione ventricolare non steroidee erano significativamente peggiori rispetto agli elettrocateteri a rilascio di steroidi in fase acuta e a 2 anni di follow-up. La mancanza di significatività a 5 anni di follow-up tra gli elettrocateteri a eluizione steroidea e non steroidea riflette probabilmente un certo bias di selezione, in quanto gli elettrocateteri con soglie di stimolazione molto elevate sono stati rimossi e sostituiti con elettrocateteri con ET inferiore. La consistenza relativa dei nostri elettrocateteri ventricolari a rilascio di steroidi per quanto riguarda le soglie di stimolazione nel tempo è simile alle serie più piccole pubblicate in precedenza.2425

L’assenza di qualsiasi miglioramento significativo a lungo termine delle soglie di stimolazione atriale con gli elettrocateteri a rilascio di steroidi rispetto agli elettrocateteri ventricolari è piuttosto interessante. La maggior parte dei pazienti di questa coorte aveva una malattia cardiaca strutturale e aveva subito numerose operazioni cardiache. È possibile che gli atri di questi bambini abbiano una significativa “cicatrizzazione” che non può essere superata dalla semplice aggiunta di desametasone. Prima dell’uso di routine degli elettrocateteri steroidei, la sopravvivenza a 5 anni degli elettrocateteri epicardici andava dal 40% al 70%.826 La sopravvivenza complessiva a 5 anni degli elettrocateteri epicardici nel presente studio era del 74% e si confronta ragionevolmente bene con i sistemi endocardici convenzionali riportati.920 Sebbene si possa ottenere una migliore sopravvivenza degli elettrocateteri con elettrocateteri endocardici steroidei, non sono stati effettuati confronti a lungo termine tra elettrocateteri epicardici ed endocardici steroidei. Unica caratteristica del presente studio è stata l’osservazione di zero guasti di elettrocateteri con elettrocateteri sub-xifoidei. Evitare una toracotomia riduce al minimo la trazione quotidiana imposta sugli elettrocateteri epicardici dalla respirazione e dal movimento del braccio. Tuttavia, è generalmente più difficile impiantare gli elettrocateteri atriali da un’incisione sub-xifoidea, e questo di solito richiede una sternotomia limitata o una toracotomia. L’osservazione che gli ET di scarico ≥3.0 μJ prevedevano il fallimento dell’elettrocatetere riflette la nostra prima esperienza quando la valutazione intraoperatoria dell’elettrocatetere non veniva eseguita di routine. Negli ultimi 5 anni, il nostro approccio è stato quello di testare tutti gli elettrocateteri in sala operatoria.

Perché la riparazione chirurgica di malformazioni cardiache complesse viene eseguita in età più giovane, si prevede che una percentuale crescente di bambini richiederà l’uso di pacemaker. L’obiettivo primario dell’impianto di pacemaker è quello di ottenere il più basso ET possibile che possa ritmare in modo sicuro e sentire il tessuto in modo appropriato. Il presente studio ha riportato soglie di stimolazione e di rilevamento accettabili e un basso tasso di guasto degli elettrocateteri in un’ampia coorte di elettrocateteri epicardici impiantati in 17 anni. Gli elettrocateteri steroidei, specialmente quelli ventricolari, hanno ridotto significativamente il consumo della batteria e il potenziale per un successivo intervento chirurgico. La maggior parte dei bambini che necessitano di un pacemaker ne avranno bisogno per il resto della loro vita. Come cardiologi pediatrici, dovremmo considerare non solo il risultato immediato di un particolare elettrocatetere/generatore, ma anche (e più importante) il modo migliore per ottenere una vita di stimolazione. Sebbene sia tecnicamente possibile impiantare elettrocateteri endocardici nella maggior parte dei bambini che pesano ≈15 kg, l’uso di elettrocateteri epicardici quando il bambino è più grande e le vene innominate/cefaliche sono più sviluppate può essere un approccio più prudente e può minimizzare le lesioni vascolari e/o valvolari a lungo termine.

Footnotes