Strappo del latissimus dorsi e del teres major in un atleta che lancia

Un giocatore di baseball professionista di 23 anni presenta un dolore nella piega ascellare posteriore del braccio destro dopo un lancio specifico. La risonanza magnetica dimostra uno strappo del latissimus dorsi e forse del teres major. Qual è il prossimo passo?

Autori

Brandon J. Erickson, MD, e Anthony A. Romeo, MD

Introduzione

Le lesioni al latissimus dorsi (LD) e al teres major (TM) sono problemi poco comuni che colpiscono gli atleti, in particolare quelli che partecipano a sport aerei come il baseball. Purtroppo, poiché queste lesioni non sono comuni, sono spesso difficili da diagnosticare e, quindi, sono comunemente mancate, portando a problemi con questi atleti che tornano allo sport. Il trattamento per queste lesioni varia e può coinvolgere il riposo e la riabilitazione o la riparazione chirurgica.

Il LD prende origine dalle costole inferiori, dalla cresta iliaca e dai processi spinosi delle 6 vertebre toraciche inferiori. Mentre si dirige verso la sua inserzione sul pavimento del solco intertubercolare dell’omero, ruota esternamente di 90° per permettere al muscolo di lavorare in modo più efficiente. Il TM ha origine sulla superficie dorsale dell’angolo inferiore della scapola e si inserisce sul labbro mediale del solco intertubercolare dell’omero. Il TM è profondo e craniale al LD. Studi cadaverici hanno trovato che i tendini LD e TM spesso si fondono prima dell’inserzione; occasionalmente il TM si inserisce sul LD.

L’LD e il TM sono forti rotatori interni dell’omero e sono più attivi durante le fasi di cock e di accelerazione del ciclo di lancio; hanno anche una piccola quantità di attivazione durante la fase di decelerazione. Il LD e il TM sono strutture importanti nella catena cinetica del lancio, in cui la forza generata dall’estremità inferiore e dal tronco viene trasferita all’omero e all’estremità superiore. Questi muscoli svolgono un ruolo nel proteggere la spalla dall’eccesso di taglio e nel produrre la velocità di lancio.

Il ruolo primario del LD e del TM è l’estensione omerale, l’adduzione e la rotazione interna. Per quanto riguarda il lancio, questo equivale a diverse funzioni importanti:

• I LD e TM si contraggono eccentricamente alla fine della fase di cocking tardivo per decelerare il braccio e arrestare la rotazione esterna della spalla, proteggendo la capsula anteriore.
• I LD e TM si contraggono concentricamente durante la fase di accelerazione, producendo la rotazione interna omerale.
• I LD e TM svolgono un ruolo nel decelerare il braccio nella fase di decelerazione/follow-through.

Come risultato, gli strappi del LD e del TM in atleti di alto livello spesso impediscono loro di continuare a competere al loro livello normale senza trattamento operativo o non operativo.

Anche se le lesioni al LD e al TM sono più comunemente viste nei lanciatori di baseball, possono anche verificarsi in altre attività sportive tra cui lo sci nautico, il wakeboard, il tennis e l’arrampicata su roccia.

Presentazione del caso

Un giocatore di baseball di 23 anni, professionista della lega minore, si è presentato 1 settimana dopo aver provato un dolore significativo alla spalla posteriore destra e al braccio prossimale. Il dolore è iniziato dopo aver lanciato una palla veloce in una partita. Ha sentito il dolore immediatamente quando ha lasciato andare la palla, e il video del lancio ha mostrato che ha afferrato la sua piega ascellare posteriore subito dopo il lancio. Non ha avuto alcun dolore o disagio alla spalla o al gomito. Ha negato qualsiasi intorpidimento o formicolio nel braccio o nella mano.

Ha negato qualsiasi reclamo precedente con questo braccio. Aveva una storia di ricostruzione del legamento collaterale ulnare (UCLR, comunemente noto come intervento Tommy John) 3 anni prima. È stato in grado di tornare allo sport (RTS) allo stesso livello dopo la sua UCLR.

Da questo recente infortunio, aveva smesso di lanciare. Quando non lanciava, si lamentava di un dolore sordo nella piega ascellare posteriore quando raggiungeva le cose in alto.

Esame fisico

• Altezza: 6 piedi, 3 pollici; peso: 200 libbre; BMI: 25.0 kg/m2
• Nessuna ecchimosi significativa all’ispezione
• Perdita di contorno della piega ascellare posteriore a destra (lato leso) rispetto alla sinistra (lato non leso)
• Lieve disagio alla palpazione lungo il corso del LD e TM, con una lacuna palpabile nell’area della piega ascellare posteriore
• Campo di movimento attivo e passivo (ROM) della spalla completo e indolore
• 5/5 di forza nel test della cuffia dei rotatori
• Nessun sintomo bicipitale: test di O’Brien e Speed negativi, nessuna sensibilità nel solco bicipitale
• Dolore con resistenza all’estensione della spalla e alla rotazione interna, localizzato alla piega ascellare posteriore
• Neurovascolare intatto distalmente

Imaging

Le radiografie della spalla non hanno mostrato alcuna anomalia ossea. La risonanza magnetica della spalla destra ha dimostrato uno strappo di grado III del LD con un TM intatto e circa 1 cm di retrazione (Figura 1).

Figura 1. Risonanza magnetica che mostra uno strappo di grado III del latissimus dorsi (frecce bianche) con un teres major intatto e 1 cm di retrazione in un giocatore di baseball professionista di 23 anni.

Si deve notare che, a meno che il tecnico della risonanza magnetica sia abile e il radiologo comprenda il protocollo corretto per fotografare il LD e il TM, la risonanza magnetica della spalla non includerà in genere il LD e il TM. In questi casi, il chirurgo dovrebbe ordinare una risonanza magnetica della parete toracica per assicurarsi che il LD e il TM siano correttamente visualizzati.

Diagnosi

• Trauma di grado III del LD con discutibile coinvolgimento del TM

Trattamento

Seguì una lunga discussione con il paziente, la sua famiglia, il suo agente e lo staff di allenamento e coaching. Le opzioni presentate al paziente includevano un trattamento non operativo con riposo e ritorno a un programma di lancio o un trattamento operativo con riparazione chirurgica del LD lacerato.

Abbiamo discusso la natura dell’intervento chirurgico e i rischi associati, comprese le lesioni al nervo radiale, le potenziali complicazioni della ferita e la lacerazione, così come il recupero post-operatorio e il protocollo di riabilitazione. Il paziente ha comunicato la sua comprensione dei rischi, e dopo la discussione con il paziente, il personale di allenamento, l’agente e la famiglia, è stata presa la decisione di procedere con la riparazione chirurgica.

Procedura

• Il paziente è stato sottoposto a un blocco nervoso e all’anestesia generale.
• E’ stato poi messo in posizione di decubito laterale utilizzando un beanbag, lato sinistro (non ferito) verso il basso, con un rotolo ascellare e tutte le prominenze ossee ben imbottite. Si deve prestare attenzione a garantire che la scapola del lato coinvolto sia libera, ma che il paziente non sia inclinato all’indietro, in quanto ciò può rendere il caso più difficile.
• Un posizionatore del braccio (Trimano; Arthrex, Naples, Florida) è stato fissato al letto della sala operatoria di fronte al paziente. Il posizionatore del braccio deve essere posizionato sopra la tavola del braccio per il braccio in basso per consentire il corretto posizionamento: Il chirurgo dovrà abdurre il braccio a 90° e ruotare internamente al massimo il braccio per esporre il LD.
• Un esame sotto anestesia ha dimostrato la piena ROM della spalla destra e nessuna evidenza di significativa traslazione anteriore o posteriore. Il paziente è stato poi preparato e drappeggiato nel solito modo sterile.
• Un’incisione curvilinea è stata fatta nella regione della piega ascellare posteriore (Figura 2). Questa incisione è tipicamente lunga da 6 a 9 cm.

Figura 2. Figura 2. Impostazione corretta per la riparazione chirurgica del LD lacerato con il posizionatore del braccio di fronte al paziente e l’incisione proposta.

• La dissezione è stata effettuata con attenzione fino alla fascia, evitando i nervi cutanei compreso il nervo cutaneo brachiale posteriore.
• La dissezione è stata effettuata leggermente più anteriore nell’incisione, poiché il LD e il TM sono nella parte anteriore dell’incisione. Ci vuole tempo e pazienza per esporre queste strutture, soprattutto nei pazienti con lacerazioni croniche.
• Una volta definiti il LD e il TM, sono stati seguiti fino al loro attacco omerale. Questi tendini appariranno spesso intatti anche quando si sono strappati dall’osso e il corpo ha tentato di guarire attraverso un’unione fibrosa. Il tessuto sarà molto diverso dal moncone di tendine sano e deve essere rimosso con attenzione, facendo molta attenzione a lasciare tutto il tendine normale per garantire che i tendini LD e TM raggiungano la loro inserzione sul pavimento del solco intertubercolare dell’omero.
• La variazione del modello di strappo LD/TM può essere significativa, e il chirurgo deve essere preparato per una miriade di modelli di strappo. In alcuni casi il LD e il TM sono entrambi strappati, mentre in altri casi, il LD è strappato in modo isolato. Occasionalmente, l’ATM può essere lacerata in modo isolato (gli autori hanno visto questo in un atleta di wakeboard).
• In questo caso particolare, l’ATM era intatto e l’ATM era completamente strappato dall’omero.

Figura 3. Immagine intraoperatoria che mostra il LD (tenuto nella pinza Alice) dopo che è stato sezionato libero e mobilizzato fuori dall’incisione.

• Una volta definito il modello di strappo e puliti i monconi di tendine, l’omero è stato esposto. Il nervo radiale corre nella parte anteriore dell’incisione, attraversando il percorso del LD. Si dovrebbe prestare attenzione a visualizzare e proteggere questo nervo durante tutto il caso, ma in particolare in questo punto per evitare danni quando si posizionano i divaricatori intorno all’omero.
• Un Homan smussato è stato posizionato anteriormente e un Homan a punta è stato posizionato posteriormente intorno all’omero. Anche un divaricatore della marina militare o della tiroide può essere posizionato per aiutare a ritrarre i tessuti.
• A volte si può sentire una protuberanza dove si inserisce il LD, appena mediale al solco bicipitale, ad un livello simile all’inserzione del pettorale maggiore. All’inserzione LD/TM, i tendini ruotano di circa 90°. Questo orientamento dovrebbe essere riprodotto con la riparazione.
• Il moncone del tendine è stato pulito dall’omero e l’area è stata abbondantemente irrigata. Il tendine bicipitale è stato fatto uscire dal suo solco per evitare danni al tendine bicipitale.
• L’inserzione omerale è stata preparata utilizzando una fresa ad alta velocità e una raspa, avendo cura di proteggere il nervo radiale.
• Una volta che l’inserzione omerale è stata decorticata ad una superficie sanguinante, 3 bottoni pettorali prossimali sono stati posizionati prima della riparazione del tendine. Gli autori preferiscono usare un kit di bottoni per la riparazione del pettorale (Arthrex, Naples, Florida) che include 3 bottoni che possono essere caricati con sutura ad alta resistenza. Altri chirurghi possono preferire 2 o 3 pulsanti prossimali o ancore di sutura per riparare il tendine. I pulsanti sono stati posizionati in una configurazione a semaforo, a circa 8-10 mm di distanza, evitando la convergenza dei fori di questi dispositivi di fissaggio.

Figura 4. Immagine intraoperatoria che mostra i 3 bottoni prossimali del pettorale caricati con suture ad alta resistenza posizionate in una configurazione a luce stop all’inserzione del LD sull’omero.

• Le suture di ogni bottone sono state utilizzate con la tecnica di sutura Krackow, con un’estremità su e giù per il tendine. (Una sutura semplice è stata posta attraverso il tendine utilizzando l’estremità corrispondente. L’estremità che aveva solo 1 tiro attraverso il tendine è stata segnata con una penna per marcare da usare come perno per legare le suture in seguito. Questo processo è stato ripetuto per tutte le suture.
• Una volta che tutte le suture sono state passate, tutte le suture post sono state sequenzialmente tirate su ma non erano ancora legate. Sono state tirate su a questo punto per togliere tutto il lasco dal sistema. Poi, una volta che tutto l’allentamento era fuori dal sistema, sono state legate in sequenza. Questo ha riportato il moncone del tendine all’omero.
• Dopo un’abbondante irrigazione, l’incisione è stata chiusa in modo stratificato con Monocryl sulla pelle seguito da Dermabond, poiché l’incisione è in una zona a rischio. Una medicazione impregnata d’argento può essere utilizzata se il chirurgo sceglie.
• Un’imbracatura è stata posta sul paziente ed è stato portato in sala di recupero.

Postoperatorio Follow-Up

L’obiettivo delle prime 6 settimane è di lasciare che il tendine guarisca fino all’osso. Di seguito è riportato il protocollo postoperatorio che gli autori hanno trovato efficace. Gli atleti devono capire che avranno bisogno da 9 a 12 mesi per il recupero prima di potersi esibire al loro livello ottimale. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

• Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
• Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

• Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
• ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
• No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
• Grip strengthening
• No canes or pulleys until 6 weeks postop
• Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

• Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
• Goals: Same as above, but increase as tolerated
• Light passive stretching at end ranges
• Scapular exercises
• Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

• Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
• Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
• Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
• Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
• Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
• Return to throwing at 4 months; begin with light toss
• Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
• Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

• Proper positioning is critical to this case. Se il braccio non può essere portato nella posizione corretta, la riparazione sarà difficile. L’attenzione ai dettagli è imperativa durante la fase di posizionamento del caso.
• Secernere i tendini LD e TM e definire il modello di strappo può essere impegnativo, soprattutto nei casi cronici. La dissezione con un dito smussato e la diffusione delicata aiuteranno a definire questi tendini. Questa è una delle parti più difficili dell’operazione e deve essere eseguita in modo meticoloso.
• I tendini LD e TM ruotano quando si inseriscono nell’omero. Questa rotazione deve essere ricreata con il costrutto di riparazione per garantire una funzione adeguata.
• Togliere in modo sequenziale l’allentamento delle suture che sono state passate attraverso i tendini LD e TM prima di legare qualsiasi di loro aiuterà a portare i tendini indietro l’omero e minimizzerà lo stress su ogni serie di suture come sono legati. In caso contrario, 1 serie di suture può essere più allentata delle altre.

Discussione

Le lacerazioni dei tendini LD e TM sono lesioni non comuni che sono spesso difficili da diagnosticare. La lesione è tipicamente una lesione traumatica, in cui un atleta sente una trazione nella loro piega ascellare posteriore a seguito di un lancio di baseball sopra la testa, o con la contrazione eccentrica del LD e TM.

Anche se molte di queste lesioni possono essere trattate in modo conservativo, gli strappi del LD/TM che hanno completamente strappato l’omero e hanno un certo grado di retrazione hanno meno probabilità di guarire in modo affidabile, e la riparazione chirurgica dovrebbe essere considerata. Queste lesioni si verificano spesso in atleti di alto livello, quindi una discussione con lo staff tecnico, lo staff di allenamento, il giocatore, l’agente e i genitori deve avere luogo per garantire che tutti siano sulla stessa pagina per quanto riguarda la strategia di trattamento. In questo caso, il lanciatore che si è ferito sapeva subito che aveva fatto qualcosa al suo braccio e non voleva tentare un trattamento non chirurgico.

Il numero di studi che riportano i risultati del trattamento non operativo e operativo degli strappi LD e TM è estremamente limitato. Schickendantz et al hanno riportato la gestione non chirurgica di 10 giocatori della Major League Baseball che hanno subito una lesione al LD e al TM. Solo 1 giocatore non è stato in grado di RTS allo stesso livello di prima dell’infortunio nella stessa stagione in cui si è verificato l’infortunio (9 dei 10 giocatori RTS a 3 mesi). Un giocatore ha subito una recidiva a 6 mesi dopo l’RTS ed è stato trattato con successo in modo non chirurgico la seconda volta.

Nagda et al hanno valutato 16 lanciatori professionisti di baseball con lacerazioni LD e TM che sono state gestite in modo non chirurgico e hanno trovato che il 94% era in grado di RTS allo stesso livello o superiore. Erickson et al hanno trovato un tempo simile a RTS: il tempo medio al lancio era 35,6 giorni, il tempo medio al lancio era 61,9 giorni, e il tempo medio perso per gli atleti che erano in grado di RTS la stessa stagione era 82,4 giorni. Due giocatori in questo studio hanno subito un infortunio ricorrente. Importante, gli autori hanno trovato interruzioni complete del LD è stato associato con risultati più poveri per quanto riguarda RTS. Non ci sono dati sull’uso dei biologici, come il plasma ricco di piastrine o il concentrato di aspirato di midollo osseo, in pazienti che subiscono uno strappo LD/TM e, quindi, i biologici non sono tipicamente offerti dagli autori come opzione di trattamento.

La più grande serie operativa fino ad oggi ha riferito di 11 atleti (8 lanciatori di baseball, 1 sollevatore di pesi, 1 kite surfer e 1 wake boarder) che sono stati sottoposti a riparazione chirurgica dei tendini LD e TM ad una media di 389±789 giorni (range, da 8 a 2555 giorni) dalla data della lesione. I risultati dopo l’intervento sono stati eccellenti, con il 100% degli atleti in grado di fare RTS allo stesso livello. Tutti i pazienti avevano punteggi di risultato clinico e ROM della spalla da buoni a eccellenti, senza evidenza di debolezza residua della spalla. Inoltre, non sono state viste differenze significative in nessuna delle metriche di prestazione preoperatoria e postoperatoria per i lanciatori di baseball che sono stati trattati chirurgicamente. Non sono state segnalate complicazioni; in particolare, non si sono verificate nuove lesioni. Questo studio è coerente con precedenti, più piccole serie di casi e rapporti di pazienti trattati chirurgicamente.

In base ai risultati di questi studi, sembra che i pazienti che hanno ceppi o strappi a spessore parziale dei tendini LD e TM dovrebbero essere inizialmente gestiti in modo non chirurgico, mentre quelli con strappi a spessore completo, specialmente quelli con evidenza di più di 2 cm di retrazione, dovrebbero essere sottoposti a riparazione operativa. È necessario un ulteriore lavoro per sviluppare un algoritmo di trattamento per i pazienti con lesioni LD e TM per garantire che ricevano la massima qualità, cura basata sull’evidenza.

Informazioni sull’autore

Brandon J. Erickson, MD, è un chirurgo ortopedico della spalla e della medicina dello sport presso il Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo è un chirurgo ortopedico della spalla, del gomito e dello sport e capo di ortopedia al Rothman Institute, New York, New York. Il dottor Romeo è anche presidente dell’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Disclosures

Gli autori non hanno informazioni rilevanti per questo articolo.

1. Mehdi SK, Frangiamore SJ, Schickendantz MS. Lesioni del Latissimus Dorsi e del Teres Major nei lanciatori della Major League Baseball: Una revisione sistematica. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(3):163-167.
2. Nagda SH, Cohen SB, Noonan TJ, Raasch WG, Ciccotti MG, Yocum LA. Gestione ed esiti delle lesioni del latissimus dorsi e teres major nei lanciatori professionisti di baseball. Am J Sports Med. 2011;39(10):2181-2186.
3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT, Chehab EL, Warren RF. Tecnica chirurgica e studio anatomico dei trasferimenti di latissimus dorsi e teres major. Tecnica chirurgica. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 2 Pt.2:284-296.
4. Pouliart N, Gagey O. Significato del latissimus dorsi per l’instabilità della spalla. I. Variazioni nella sua anatomia intorno all’omero e alla scapola. Clin Anat. 2005;18(7):493-499.
5. Beck PA, Hoffer MM. Tendini Latissimus dorsi e teres major: tendini separati o congiunti? J Pediatr Orthop. 1989;9(3):308-309.
6. Lim JK, Tilford ME, Hamersly SF, Sallay PI. Riparazione chirurgica di un’avulsione acuta del tendine del latissimus dorsi utilizzando ancore di sutura attraverso una singola incisione. Am J Sports Med. 2006;34(8):1351-1355.
7. Pearle AD, Kelly BT, Voos JE, Chehab EL, Warren RF. Tecnica chirurgica e studio anatomico dei trasferimenti di latissimus dorsi e teres major. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1524-1531.
8. Jobe FW, Tibone JE, Perry J, Moynes D. Un’analisi EMG della spalla nel lancio e nel lancio. Un rapporto preliminare. Am J Sports Med. 1983;11(1):3-5.
9. Schickendantz MS, Kaar SG, Meister K, Lund P, Beverley L. Latissimus dorsi and teres major tears in professional baseball pitchers: a case series. Am J Sports Med. 2009;37(10):2016-2020.
10. Hapa O, Wijdicks CA, LaPrade RF, Braman JP. Fuori dal ring e in una fasciatura: avulsione acuta del latissimus dorsi in un lottatore professionista: un case report e una revisione della letteratura. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(12):1146-1150.
11. Hiemstra LA, Butterwick D, Cooke M, Walker RE. Gestione chirurgica della rottura del latissimus dorsi in un lottatore di manzo. Clin J Sport Med. 2007;17(4):316-318.
12. Leland JM, Ciccotti MG, Cohen SB, Zoga AC, Frederick RJ. Lesioni del Teres major in due lanciatori professionisti di baseball. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6):e1-5.
13. Park JY, Lhee SH, Keum JS. Rottura del muscolo latissimus dorsi in un giocatore di tennis. Ortopedia. 2008;31(10).
14. Donohue BF, Lubitz MG, Kremchek TE. Lesioni sportive al Latissimus Dorsi e Teres Major. Am J Sports Med. 2017;45(10):2428-2435.
15. Erickson BJ, Chalmers PN, Waterman BR, Griffin JW, Romeo AA. Prestazioni e ritorno allo sport in giocatori di baseball d’élite e atleti ricreativi dopo la riparazione del latissimus dorsi e teres major. J Shoulder Elbow Surg. 2017.
16. Cox EM, McKay SD, Wolf BR. Riparazione subacuta dell’avulsione del tendine del latissimus dorsi nell’atleta amatoriale: risultati a due anni di 2 casi. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):e16-19.
17. Ellman MB, Yanke A, Juhan T, et al. riparazione aperta di un’avulsione acuta del tendine del latissimus in un lanciatore della Major League Baseball. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(7):e19-23.
18. Gregory JM HD, Sherman SL, Romeo AA. Riparazione chirurgica di una rottura subacuta del tendine del latissimus dorsi. Tecniche di chirurgia della spalla e del gomito. 2011;12(4):77-79.