Tachicardia a complessi larghi
Introduzione
Due caratteristiche ECG definiscono la tachicardia a complessi larghi: un complesso QRS >120 ms e una frequenza cardiaca di >100 battiti al minuto .
I pazienti con tachicardia a complessi larghi possono presentarsi al dipartimento di emergenza (ED) emodinamicamente stabili o instabili. Gli algoritmi ECG, così come la conoscenza delle malattie cardiache preesistenti, possono aiutare a identificare la tachicardia ventricolare. I sintomi spesso non sono affidabili e utili per la differenziazione dell’origine della tachicardia a complessi larghi.
I seguenti esempi illustrano l’approccio nei pazienti che si presentano con tachicardia a complessi larghi al pronto soccorso.
Due pazienti che presentano una tachicardia a complessi larghi in ED
Paziente 1: un uomo di 26 anni con palpitazioni da 3 ore. Segni vitali: pressione sanguigna 120/70 mm Hg, saturazione di ossigeno (SpO2) 98%, punteggio GCS (Glasgow Coma Scale) 15. Il suo ECG è mostrato nella figura 1.
fullscreenPaziente 2: un uomo di 48 anni con dolore al petto da 40 minuti. Segni vitali: pressione sanguigna 90/40 mm Hg, SpO2 94%, punteggio GCS 12. Il suo ECG è mostrato nella figura 2.
fullscreenLe prime domande sono: Il paziente ha una tachicardia ventricolare o no? La tachicardia a complesso largo è una tachicardia ventricolare?
I criteri di Brugada e l’algoritmo di Vereckei sono gli standard diagnostici più comunemente usati per la tachicardia ventricolare. Entrambi gli algoritmi sono una procedura decisionale in quattro fasi in cui vengono considerati quattro criteri per la tachicardia ventricolare (fig. 3). Questi algoritmi permettono di identificare correttamente la tachicardia ventricolare in circa il 90% dei casi e non sono sempre affidabili. Tuttavia, l’analisi corretta dell’ECG richiede tempo se la tachicardia ventricolare non è evidente dopo il primo o il secondo passo.
fullscreenIndipendentemente dalla corretta identificazione della tachicardia ventricolare, dal punto di vista dell’emergenza, la questione di chi trattare per primo dipende dalla stabilità del paziente. Il paziente 2 era instabile all’arrivo all’ED. È stato immediatamente trasferito nella shock room dove è stato applicato l’algoritmo di supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS) per la tachicardia stabile/instabile (fig. 4, adattato da ). Poiché il paziente aveva ipotensione, stato mentale alterato e disagio toracico ischemico, è stato immediatamente sottoposto a cardioversione sincronizzata, secondo l’algoritmo. La cosa più importante è registrare un ECG a 12 derivazioni dopo una cardioversione riuscita, che nel nostro caso ha mostrato un infarto miocardico anteriore con elevazione del segmento ST (fig. 5A). Il paziente è stato trasferito direttamente al laboratorio di cateterizzazione cardiaca, dove è stata trovata una trombosi in-stent dell’arteria discendente anteriore sinistra e trattata con angioplastica coronarica percutanea transluminale e stenting. È rimasto stabile dopo questo intervento (fig. 5B).
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fullscreenI segni vitali del paziente 1 sono rimasti stabili durante il suo soggiorno in ED. L’analisi dettagliata dell’ECG a 12 derivazioni (fig. 1) ha identificato una tachicardia ventricolare fascicolare sinistra con blocco di branca destro e deviazione dell’asse sinistro. Sempre sulla base dell’algoritmo ACLS per la tachicardia stabile/instabile, il paziente ha ricevuto un trattamento antiaritmico a causa della sua stabilità emodinamica. Dopo la somministrazione endovenosa di 5 mg di verapamil, la tachicardia ventricolare si è convertita in ritmo sinusale (fig. 6).
fullscreenSe questi pazienti si fossero presentati con tachicardia ventricolare senza polso, la rianimazione cardiopolmonare immediata avrebbe dovuto essere iniziata secondo le comuni linee guida ACLS o European Resuscitation Council (ERC). Poiché la tachicardia ventricolare, e la fibrillazione ventricolare come conseguenza del deterioramento della tachicardia ventricolare, sono ritmi defibrillabili, deve essere tentata una defibrillazione precoce.
Tachicardia a complessi larghi: considerazioni generali e diagnosi differenziale
Una tachicardia a complessi larghi può derivare da un’origine ventricolare o sopraventricolare con un complesso QRS regolare o irregolare (tabella 1). I criteri di Brugada e l’algoritmo di Vereckei o l’algoritmo avR semplificato sono utili per identificare correttamente la tachicardia ventricolare. Tuttavia, il 10% dei casi rimane mal diagnosticato.
| Tabella 1: Tachicardia ad ampio complesso. | ||
| Complesso QRS regolare | ||
| Tachicardia ventricolare monomorfa | ||
| Origin from LV / LVOT / RV / RVOT | ||
| Supraventricular tachycardia | ||
| With aberrant conduction in bundle branch block | ||
| With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White syndrome | ||
| Irregular QRS complex | ||
| Polymorphic VT, torsades des pointes | ||
| Atrial fibrillation with bundle branch block | ||
| LV = left ventricle; LVOT = tratto di efflusso ventricolare sinistro; RV = ventricolo destro; RVOT = tratto di efflusso ventricolare destro; VT = tachicardia ventricolare | ||
Oltre alla tachicardia ventricolare, la diagnosi differenziale della tachicardia a complesso largo include la tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante dovuta al blocco di branca o alla sindrome di Wolff-Parkinson-White se il complesso QRS è regolare. Se il complesso QRS è irregolare, si deve considerare la tachicardia ventricolare polimorfa come la tachicardia torsades des pointes o la fibrillazione atriale con blocco di branca.
Poiché la tachicardia ventricolare è ancora la causa più comune di morte cardiaca improvvisa, la rapida identificazione e il trattamento immediato sono le pietre angolari della sopravvivenza del paziente.
Sintomi clinici
I sintomi durante la tachicardia a complessi larghi dipendono fondamentalmente dalla frequenza ventricolare, dalla funzione ventricolare sinistra e dall’esistenza o assenza di una sincronia atrioventricolare e comprendono palpitazioni, (quasi) sincope, dolore al petto e dispnea e pre-shock.
Malattie sottostanti
L’anamnesi del paziente può essere utile perché la tachicardia a complessi larghi può derivare da diversi disturbi cardiaci sottostanti (tabella 2). Più comunemente, la tachicardia a complessi larghi o la tachicardia ventricolare ha origine dalla malattia coronarica. La presenza di cardiomiopatie con o senza disfunzione ventricolare sinistra è spesso già nota. Inoltre, una storia familiare di morte cardiaca improvvisa è importante nei pazienti con cardiomiopatie e canalopatie, poiché questi disturbi cardiaci ereditari possono purtroppo presentarsi con una tachicardia ventricolare fatale come prima manifestazione. Nei casi con un cuore strutturalmente normale, la prognosi a lungo termine è solitamente migliore.
| Table 2:Wide-complex tachycardia: most common underlying cardiac disorders. | |
| Coronary artery disease | |
| Acute coronary syndrome / early after myocardial infarction / scar | |
| Left ventricular dysfunction | |
| With or without heart failure | |
| Cardiomyopathies | |
| Hypertrophic cardiomyopathy / dilated cardiomyopathy | |
| Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy | |
| Channelopathies | |
| Long QT syndrome / short QT syndrome / Brugada syndrome | |
| Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | |
| Congenital heart disease | |
| Valvular heart disease | |
| Inflammatory and rheumatic heart disease | |
| Structural normal heart | |
| Toxic / metabolic | |
Morphology of the wide-complex tachycardia
The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Se una tachicardia a complessi larghi è monomorfo, la sua origine può essere tachicardia ventricolare in un cuore strutturalmente anormale, più comunemente cicatrice rientro nella malattia coronarica o cardiomiopatie come cardiomiopatia ipertrofica o dilatata, o aritmogenica cardiomiopatia ventricolare destra (tabella 2). Nella tachicardia polimorfica a complessi larghi, bisogna innanzitutto analizzare l’intervallo QT. Se è normale (attenzione: la formula di Bazzet non è valida per la correzione dell’intervallo QT durante la tachicardia), si deve considerare l’ischemia o lo squilibrio elettrolitico. La tachicardia torsade des pointes deriva da un prolungamento dell’intervallo QT e ha origine dalla sindrome del QT lungo ereditata, dai farmaci, dall’intossicazione o dallo squilibrio elettrolitico, per citare le cause più comuni.
Tachicardia ventricolare o sopraventricolare?
La tachicardia regolare ad ampio complesso può essere una tachicardia ventricolare o una tachicardia sopraventricolare. La tachicardia ventricolare ha origine dal ventricolo sinistro, dal tratto di efflusso ventricolare sinistro, dal ventricolo destro o dal tratto di efflusso ventricolare destro. Al contrario, la tachicardia sopraventricolare complessa deriva da una conduzione aberrante nel blocco di branca o, raramente, in un fascio accessorio (sindrome di Wolff-Parkinson-White).
I sintomi clinici non sono affidabili nella differenziazione tra tachicardia ventricolare e tachicardia sopraventricolare. L’età del paziente potrebbe essere utile: più vecchio è il paziente, più probabile è la tachicardia ventricolare. L’emodinamica, come mostrato nei due esempi precedenti, non è un marcatore affidabile. Al contrario, la storia cardiovascolare del paziente potrebbe essere utile: per esempio, se una malattia cardiaca ischemica o strutturale, precedente infarto miocardico, insufficienza cardiaca congestizia, una storia familiare di morte cardiaca improvvisa è noto, tachicardia ventricolare è più probabile che la tachicardia sopraventricolare. Nella tachicardia sopraventricolare con aberrazione, ECG precedenti mostrano spesso un modello di blocco di branca con morfologia identica a quella di una tachicardia a complesso largo, o la prova di Wolff-Parkinson-White sindrome (breve intervallo PQ, delta-onda), e la storia del paziente include spesso ricorrenti tachicardia parossistica con insorgenza improvvisa e terminazione con manovre vagali o adenosina.
Pertanto, per distinguere chiaramente la tachicardia ventricolare dalla tachicardia sopraventricolare, i criteri e gli algoritmi di cui sopra devono sempre essere utilizzati all’inizio.
Gestione della tachicardia a complessi larghi
Tachicardia con polso
I primi passi sono il mantenimento delle vie aeree del paziente con respirazione assistita, se necessario, il monitoraggio cardiaco per identificare il ritmo cardiaco, il monitoraggio della pressione sanguigna e l’ossimetria, e stabilire un accesso endovenoso. Quando possibile, deve essere registrato un ECG a 12 derivazioni e le cause reversibili, come lo squilibrio elettrolitico, devono essere identificate e trattate.
Nella tachicardia che provoca ipotensione, stato mentale acutamente alterato, segni di shock, disagio toracico ischemico o insufficienza cardiaca acuta, si tenta una cardioversione sincronizzata immediata. È necessaria la sedazione. L’adenosina può essere considerata se è evidente un complesso QRS stretto.
Se la tachicardia a complesso largo è irregolare, le possibilità includono la tachicardia ventricolare polimorfa come la torsade des pointes, in cui è necessaria la somministrazione immediata di magnesio 2 g per via endovenosa in 10 minuti, mentre è previsto lo stand-by per la defibrillazione. Nella fibrillazione atriale con blocco di branca che causa una tachicardia irregolare a complesso largo, si raccomanda lo stesso trattamento della tachicardia a complesso piccolo.
Per una tachicardia stabile e regolare ad ampio complesso, se ventricolare, l’amiodarone 2 × 150 mg per via endovenosa in 20-60 minuti è un trattamento sicuro di scelta. Nella tachicardia ventricolare fascicolare sinistra precedentemente nota, il verapamil e un beta-bloccante sono opzioni di prima linea. Se è presente una tachicardia sopraventricolare precedentemente confermata con blocco di branca, l’adenosina può essere somministrata come per il trattamento della tachicardia regolare a piccoli complessi. Nei portatori di cardioverter-defibrillatore impiantabile con tachicardia ventricolare lenta, si dovrebbe tentare la sovrastimolazione con il dispositivo.
Tachicardia senza polso
Nella tachicardia senza polso, il supporto cardiaco avanzato è obbligatorio: iniziare la rianimazione cardiopolmonare (CPR), iniziando con compressioni toraciche e con un rapporto compressione/ventilazione di 30:2. Quando arriva il defibrillatore, continuare le compressioni toraciche applicando gli elettrodi di defibrillazione. Per i ritmi defibrillabili, applicare lo shock del defibrillatore e continuare la RCP secondo le linee guida.
Una volta che una tachicardia a complesso ampio si converte in ritmo sinusale, un ECG a 12 derivazioni aiuta a identificare la causa sottostante. Secondo le linee guida comuni, un ulteriore work-up diagnostico nei pazienti che presentano una tachicardia ventricolare sostenuta dovrebbe essere eseguito nel laboratorio di cateteri cardiaci, nell’unità di dolore toracico o nell’unità di terapia intensiva.
Conclusione
Nell’ambiente di emergenza, una tachicardia a complesso ampio dovrebbe sempre essere considerata come tachicardia ventricolare, a meno che non sia dimostrato il contrario, poiché il trattamento deve essere iniziato immediatamente per evitare la degenerazione in fibrillazione ventricolare.
I criteri di Brugada e l’algoritmo di Vereckei sono utili per una corretta analisi ECG e il trattamento rapido della tachicardia ventricolare stabile e instabile si basa sui comuni algoritmi ERC e ACLS.