Tassi di riammissione a 30 giorni, tendenze e il suo impatto sui destinatari del trapianto di fegato: un’analisi nazionale

Utilizzando il più grande database nazionale di riammissione negli Stati Uniti, dimostriamo che il tasso di riammissione a 30 giorni dopo un intervento di trapianto di fegato era del 30,6% basato su 25.054 pazienti. Tra il 2010 e il 2014, il numero di interventi di trapianto di fegato è aumentato tra i pazienti di età superiore ai 65 anni ed è diminuito tra quelli di età compresa tra 40 e 64 anni. Nello stesso periodo di tempo, sia i costi di ospedalizzazione indicizzati totali corretti per l’inflazione che i costi di ospedalizzazione dell’anno civile sono aumentati significativamente. La maggior parte delle riammissioni a 30 giorni era dovuta a complicazioni post-trapianto, con trasfusioni di globuli rossi confezionati come intervento più comune durante la riammissione. I predittori indipendenti della riammissione a 30 giorni erano il tipo di assicurazione, i centri a basso e medio volume, l’emodialisi, la biopsia epatica, l’infezione e la degenza prolungata. I predittori indipendenti della mortalità intraospedaliera dell’anno solare sono stati la riammissione a 30 giorni, l’età superiore ai 64 anni, la cirrosi non alcolica e la degenza prolungata.

La riammissione a 30 giorni è un marcatore importante della qualità del servizio fornito durante il ricovero indice. La riduzione delle riammissioni ospedaliere è un obiettivo dichiarato nell’agenda economica e di miglioramento della qualità degli Stati Uniti. Precedenti studi di un singolo centro hanno riportato tassi di riammissione a 30 giorni dopo un trapianto di fegato del 45%3,30. Wilson et al., in uno studio basato sul database UNOS, hanno riportato un tasso di riammissione a 30 giorni del 38% in questo contesto. La nostra analisi ha rivelato una tendenza stabile del tasso annuale di riammissione a 30 giorni nel periodo di studio del 32-29%, che è inferiore a quello riportato in questi studi precedenti. Questa tendenza al miglioramento del tasso di riammissione a 30 giorni potrebbe essere dovuta all’adozione di strategie preventive nel tempo. Russo et al., in uno studio di un singolo centro, hanno riportato una riduzione del tasso di riammissione a 30 giorni dopo il trapianto di fegato dal 40 al 20% dopo l’implementazione di una strategia di prevenzione delle riammissioni su più fronti4. La strategia comprendeva (1) l’utilizzo dello stato di osservazione invece del ricovero in ospedale quando i pazienti cercavano assistenza medica dopo il LT e (2) l’esecuzione di una colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) nello stesso giorno o in ufficio. Il protocollo di prevenzione delle riammissioni basato sulla telemedicina proposto dall’Università della Pennsylvania ha diminuito significativamente i tassi di riammissione a 30 giorni dopo la LT dal 32 al 16%17. Mentre questi e altri interventi simili possono servire da modello per le singole istituzioni per costruire la loro strategia di prevenzione delle riammissioni, la loro portata nazionale e la loro generalizzabilità devono ancora essere determinate.

Segnaliamo anche un numero crescente di LT tra i pazienti più anziani (65 anni o più), insieme a un aumento del ricovero indice e dei costi totali di ospedalizzazione dell’anno solare e della richiesta di emodialisi. Anche se il nostro studio non è stato progettato per identificare la ragione dietro questi risultati, una possibile ipotesi è che i destinatari del trapianto essendo più anziani e avendo più comorbidità come si riflette dal crescente requisito di emodialisi derivano l’aumento dei costi di ospedalizzazione18. Inoltre, al contrario del Pugh Score infantile, la creatinina è un componente del punteggio MELD. Pertanto, dopo il passaggio al punteggio MELD come base per l’assegnazione dell’allotrapianto di fegato, una percentuale maggiore di pazienti in lista d’attesa per il trapianto aveva un’insufficienza renale e necessitava di emodialisi19. Questo aumento del pool di pazienti con insufficienza renale idonei al trapianto di fegato potrebbe anche spiegare in parte l’aumento del tasso di emodialisi e dei costi post LT.

I nostri risultati mostrano che i pazienti nei gruppi di età 18-39 e 40-64 hanno avuto tassi di riammissione a 30 giorni più elevati rispetto ai pazienti di età superiore ai 65 anni. D’altra parte, Patel et al. hanno scoperto che l’età più giovane era associata a tassi di riammissione a 90 giorni inferiori3 dopo la LT. La differenza nei risultati ottenuti dai due studi può essere spiegata dalle differenze nei disegni degli studi. In particolare, lo studio di Patel et al. era uno studio di un solo centro che includeva 325 pazienti che hanno ricevuto la LT tra il 2005 e il 2015. Il nostro studio ha incluso 25.054 pazienti da circa 2000 ospedali negli Stati Uniti. Mentre la ragione esatta della diminuzione dei tassi di riammissione a 30 giorni tra i pazienti più anziani esula dall’ambito della presente analisi, diversi studi indicano che un sistema immunitario meno attivo potrebbe effettivamente avvantaggiare i pazienti più anziani che ricevono la LT a causa del minor rischio di rigetto acuto20. Altre possibili cause potrebbero essere una più scarsa osservanza delle istruzioni mediche e forse un sistema di supporto sociale più povero tra i pazienti più giovani.

L’associazione tra prolungata degenza e riammissioni precoci dopo la LT che riportiamo è coerente con la letteratura precedente. Pereira et al. hanno scoperto che una degenza inferiore a 9 giorni era associata a un tasso di riammissione a 30 giorni più basso, mentre una degenza compresa tra 9 e 17 giorni era associata a un tasso di riammissione a 30 giorni più alto fino al punto di cut-off di 17 giorni, dopo il quale i tassi di riammissione a 30 giorni diventavano nuovamente più bassi2. Gli autori hanno concluso che i pazienti con salute ottimale probabilmente costituivano la maggior parte delle prime dimissioni (LOS meno di 9 giorni) e i pazienti che avevano bisogno di ottimizzazione medica possono rappresentare la LOS più lunga di 17 giorni2. Nel nostro studio più della metà dei pazienti ha avuto una degenza post-LT di 11 giorni. Pertanto, sulla base dei risultati del nostro studio e di quelli precedenti, proponiamo l’implementazione di protocolli incentrati sulla riduzione della degenza durante il ricovero indice come misura per diminuire la riammissione a 30 giorni (4). Tuttavia, la relazione causale tra la degenza e il tasso di riammissione può essere complessa, poiché una degenza prolungata può portare alla debilitazione e quindi aumentare il tasso di riammissione. Può anche essere un marcatore di una malattia più grave/un carico di comorbidità più elevato, che a sua volta è la vera causa di un tasso di riammissione più elevato.

Il numero mediano di giorni dalla dimissione indice alla prima riammissione è stato di 8,1 giorni (IQR 3,6-15,6). Pertanto, ipotizziamo che alcuni dei motivi di riammissione potrebbero essere stati identificati al momento della dimissione o affrontati in ambulatorio.

L’insufficienza renale acuta, l’infezione, la necessità di una biopsia epatica e la disposizione di dimissione sono predittori potenzialmente modificabili di riammissioni precoci. L’infezione è risultata essere un fattore predittivo di riammissione in diversi studi7,21. Le infezioni dopo la LT sono attribuibili a molteplici fattori, tra cui l’affezione dell’organo immunogeno (fegato), la ricezione di un organo con un tempo di ischemia fredda variabile, la permanenza in ospedale, i farmaci immunosoppressivi, ecc.22. Tutti questi fattori mettono le LTR a rischio di infezioni batteriche multiple resistenti ai farmaci (in particolare polmoniti, infezioni delle ferite, colangite e batteriemia), così come la riattivazione virale (HSV e CMV) e la fungemia23,24,25. La biopsia epatica viene di solito eseguita nel controllo dei test di funzionalità epatica anormali. Queste possono essere dovute a rigetto cellulare acuto, trombosi vascolare, disfunzione ischemica dell’innesto o funzione ritardata dell’innesto. Pertanto, la biopsia epatica è un marker per queste condizioni, e l’implementazione di protocolli per prevenire queste condizioni piuttosto che evitare la biopsia epatica stessa può potenzialmente aiutare a diminuire la riammissione a 30 giorni. Circa il 15% dei pazienti è stato dimesso in varie strutture ambulatoriali come una struttura di cura specializzata (SNF), una struttura di cura intermedia (ICF) o un altro tipo di struttura medica. Abbiamo scoperto che la disposizione di scarico del trasferimento è un predittore indipendente della riammissione a 30 giorni. Contrariamente alla nostra scoperta, Kothari et al. in uno studio basato su 3072 LTR hanno riferito che la dimissione in una struttura infermieristica qualificata e la riabilitazione ospedaliera sono protettive contro le riammissioni a 30 giorni rispetto alla dimissione a casa o all’assistenza domiciliare26. Tuttavia, Wilson et al. in uno studio più ampio hanno scoperto che la disposizione a queste strutture era effettivamente un fattore predittivo della riammissione a 30 giorni6. Nel nostro studio basato su NRD, si presume che la maggior parte dei pazienti torni nello stesso ospedale per il ricovero nell’immediato periodo post-trapianto, anche quelli che vivono fuori dallo stato.

Il nostro studio è il primo a collegare il tipo di fornitore di assicurazione con il rischio di riammissione a 30 giorni. Abbiamo trovato che l’assicurazione Medicare e Medicaid sono predittori indipendenti di riammissione a 30 giorni dopo la LT. Questa scoperta si aggiunge al crescente corpo di dati che stabiliscono un’associazione tra l’assicurazione e la disparità nei risultati del trattamento di molteplici condizioni mediche e chirurgiche. È stato dimostrato che l’assicurazione Medicaid e nessuna assicurazione sono associate a esiti peggiori nel trattamento dell’emorragia gastrointestinale superiore non varicosa e della LT27,28. Inoltre, è stato dimostrato che lo stato di pagatore primario di Medicare/Medicaid è anche un predittore di riammissione a 30 giorni nella popolazione con innesto di bypass dell’arteria coronaria29. Sulla stessa linea, uno studio nazionale di Nguyen et al., che ha esaminato il NRD per il 2013, ha rivelato che i pagatori primari Medicaid e Medicare sono predittori indipendenti di elevati oneri e costi annuali di ospedalizzazione per i pazienti con malattie croniche gastrointestinali ed epatiche che sono grandi utilizzatori del sistema sanitario30.

Ci sono diversi studi che affrontano l’associazione della riammissione precoce con il volume annuale di LT in ospedale. La maggior parte di questi studi ha mostrato migliori risultati chirurgici nei centri di trapianto di fegato con un maggiore volume di procedure13,14,31,32. Inoltre, un elevato volume di procedure era associato a un minore utilizzo delle risorse ospedaliere. I risultati di questi studi sono coerenti con quelli della nostra analisi nazionale. Essi suggeriscono che limitare gli interventi complessi come i trapianti di fegato ai centri di eccellenza con un volume medio-alto di procedure annuali può ridurre i costi e l’utilizzo delle risorse sanitarie.

Il nostro studio ha alcune limitazioni basate sulla natura del database amministrativo per la ricerca. In primo luogo, questo database si basa sulla codifica diagnostica ICD-9-CM e quindi è predisposto a voci imprecise o dati mancanti33. Tuttavia, il tasso di dati mancanti tra le variabili che abbiamo usato era inferiore al 2,0%. Inoltre, è stato dimostrato che i codici ICD-9-CM hanno un’elevata specificità e sensibilità quando vengono utilizzati per studiare le malattie gastrointestinali34. In secondo luogo, fattori come l’uso di farmaci, compresi gli immunosoppressori, i valori oggettivi di laboratorio e i risultati degli esami radiologici non sono inclusi nell’NRD. Anche le informazioni relative ai donatori non fanno parte dell’NRD. Pertanto, la polifarmacia, la non conformità ai farmaci e i regimi immunosoppressivi specifici non hanno potuto essere inclusi nella nostra analisi. Sono necessari ulteriori studi con database che includano questi fattori per chiarire il loro contributo specifico alla riammissione a 30 giorni dopo la LT. In terzo luogo, per lo stesso motivo di dati variabili limitati, non siamo stati in grado di valutare la gravità delle malattie epatiche utilizzando il punteggio MELD e il punteggio Child-Turcotte-Pugh (CTP), che sono noti predittori di mortalità nei pazienti con cirrosi. Tuttavia, abbiamo usato invece criteri di classificazione della gravità della cirrosi ben convalidati e ampiamente accettati: i criteri di Baveno. I criteri di Baveno sono stati precedentemente utilizzati per la stratificazione della gravità della cirrosi epatica utilizzando database amministrativi35,36. In quarto luogo, poiché l’NRD cattura solo la mortalità in ospedale, la mortalità a 30 giorni e nell’anno solare che riportiamo potrebbe essere una sottostima del vero tasso di mortalità. Questo perché i pazienti che sono morti a casa, durante il tragitto verso l’ospedale o nel dipartimento di emergenza non sono stati inclusi nella nostra analisi. Infine, a causa della dipendenza dell’NRD dai dati basati sullo stato (SID), non è stato possibile rilevare le riammissioni avvenute in un ospedale situato in un altro stato. Tuttavia, si presume che la maggior parte dei pazienti torni nello stesso ospedale per il ricovero nel periodo immediatamente successivo al trapianto, anche quelli che vivono fuori dallo stato.

Nonostante queste limitazioni, il nostro studio ha diversi punti di forza. Questo studio è il più recente, a nostra conoscenza, che riporta il tasso di riammissione per tutte le cause a 30 giorni dopo un trapianto di fegato, i suoi predittori e il suo impatto sui risultati del trattamento a livello nazionale negli Stati Uniti. Viene utilizzato il più grande database di riammissione disponibile al pubblico negli Stati Uniti che ha minimizzato la probabilità di un errore beta. Soprattutto, l’NRD è rappresentativo a livello nazionale e comprende pazienti provenienti da ospedali piccoli, medi e grandi; rurali & urbani; di proprietà privata o pubblica; di insegnamento & non di insegnamento; e a scopo di lucro & no profit, in 18-22 stati. Questo rende i risultati dello studio più facilmente generalizzabili agli Stati Uniti. Inoltre, le variabili uniche del database ci hanno permesso di esplorare fattori come i costi di ospedalizzazione, le stime del reddito familiare, la compagnia assicurativa e i fattori ospedalieri, che non sono comunemente disponibili negli studi sui database UNOS e dei singoli centri.

In conclusione, questo è il primo studio basato sul database delle riammissioni a livello nazionale per determinare il tasso di riammissione a 30 giorni per tutte le cause dopo un trapianto di fegato, così come i suoi fattori di rischio e l’impatto sull’esito del paziente. Abbiamo scoperto che il tasso di riammissione a 30 giorni è del 30,6%. Tra il 2010 e il 2014, il numero di interventi di trapianto di fegato è aumentato tra i pazienti di età superiore ai 65 anni ed è diminuito tra quelli di età compresa tra 40 e 64 anni. Nello stesso periodo di tempo, sia i costi di ospedalizzazione indicizzati totali corretti per l’inflazione che i costi di ospedalizzazione dell’anno civile sono aumentati significativamente. La maggior parte delle riammissioni a 30 giorni erano dovute a complicazioni post-trapianto. I predittori indipendenti della riammissione a 30 giorni erano il tipo di assicurazione, i centri a basso & volume medio, l’emodialisi, la biopsia epatica, l’infezione e la degenza prolungata. I predittori indipendenti di mortalità intraospedaliera nell’anno solare sono stati la riammissione a 30 giorni, l’età superiore ai 64 anni e la prolungata degenza.

La riammissione precoce non solo aumenta l’onere economico dell’assistenza sanitaria, ma è anche associata a un aumento della mortalità nell’anno solare. I dati che presentiamo sulla riammissione precoce, i suoi predittori, le tendenze del trapianto di fegato e l’utilizzo dell’assistenza sanitaria possono essere utili ai pazienti, ai clinici, ai pagatori e ai responsabili della politica dei trapianti. Affrontare i predittori di riammissione potenzialmente modificabili, come il tipo di assicurazione, il volume del centro, la richiesta di HD e la disposizione di dimissione può ridurre il tasso di riammissione. Sebbene altri predittori possano non essere modificabili, possono essere utilizzati per identificare i pazienti ad alto rischio di riammissione e che quindi beneficerebbero maggiormente di interventi mirati a ridurre le riammissioni a 30 giorni. Gli interventi futuri per tutti i pazienti, e specialmente per quelli ad alto rischio di riammissione, hanno il potenziale di diminuire i tassi di riammissione e le spese sanitarie associate, oltre a migliorare la morbilità e la mortalità da trapianto di fegato.