Terapia antibiotica per l’epididimite

US Pharm. 2015;40(8):39-43.

ABSTRACT: L’epididimite, un’infiammazione del tubo che si trova posteriormente al testicolo, rappresenta un numero significativo di visite mediche in ufficio ogni anno. Gli uomini con diagnosi di epididimite hanno in genere un’età compresa tra i 18 e i 35 anni e si presentano con un esordio graduale di dolore scrotale e con sintomi che simulano un’infezione del tratto urinario. Mentre la condizione è spesso il risultato dell’attività sessuale, altri fattori di rischio possono includere la seduta prolungata, la guida di biciclette o motociclette, l’ostruzione prostatica e alcuni farmaci. La terapia antibiotica empirica dovrebbe coprire Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ed Escherichia coli, gli agenti patogeni infettivi più comuni. I farmacisti possono fornire consulenza sulla terapia antibiotica appropriata e sul dosaggio.

I problemi genitourinari rappresentano un numero significativo di visite agli uffici di assistenza primaria ambulatoriale e ai pronto soccorso ogni anno. Tra queste condizioni, l’epididimite-infiammazione dell’epididimo (il tubo posteriore al testicolo che trasporta e immagazzina lo sperma)-costituisce più di 600.000 diagnosi di uomini tra i 18 e i 35 anni ogni anno negli Stati Uniti.1,2 Sebbene non sia stata documentata alcuna misura stabilita, si ritiene che l’impatto socioeconomico dell’epididimite sia sostanziale, dato che questa condizione si verifica spesso durante gli anni più produttivi della vita di un uomo.3

I sintomi in corso o i danni derivanti dall’epididimite, compresa l’infertilità, possono avere un grande impatto sulla qualità della vita di un paziente. In un sondaggio, l’84% dei pazienti con dolore epididimale cronico ha descritto la qualità della loro vita come “insoddisfacente o terribile”.4 Per aiutare a minimizzare gli effetti dell’epididimite, è necessario che i medici comprendano le varie cause di questa condizione e i trattamenti basati sull’evidenza raccomandati.

Presentazione clinica

L’epididimite può verificarsi da sola o in combinazione con l’orchite, l’infiammazione del testicolo. L’epididimite può essere ulteriormente classificata come acuta (sintomi per <6 settimane) o cronica (sintomi per >3 mesi).5 I pazienti con epididimite di solito si presentano con un’insorgenza graduale di dolore scrotale unilaterale, fastidio e tenerezza oltre a gonfiore palpabile.2 Possono essere presenti anche febbre, urgenza, ematuria, disuria e altri sintomi associati alle infezioni del tratto urinario inferiore.1

I sintomi dell’epididimite possono simulare altre condizioni come una neoplasia o una torsione testicolare; è quindi importante escludere altre potenziali diagnosi.6 La torsione testicolare è un’emergenza medica caratterizzata da un dolore più grave con un esordio improvviso e deve essere riferita al dipartimento di emergenza.7

Eziologia

L’attività sessuale è riportata come il fattore di rischio più comune per l’epididimite; tuttavia anche coloro che non sono sessualmente attivi possono essere a rischio. Partecipare a un’attività fisica faticosa, andare in bicicletta o in moto, o stare seduti per periodi di tempo prolungati aumenta la possibilità di epididimite.1 Negli uomini di età >35 anni e nei ragazzi in età prepuberale, la recente chirurgia o strumentazione del tratto urinario e le anomalie anatomiche (es, ipertrofia prostatica) sono cause comuni.1

L’epididimite può essere causata da un virus o da un batterio, ma l’infezione batterica è l’eziologia più comune.8 Gli agenti patogeni più comuni associati all’epididimite sono Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ed Escherichia coli.4 C trachomatis e N gonorrhoeae sono le cause più comuni di epididimite negli uomini sessualmente attivi di età < 35 anni.9,10 Gli organismi enterici, come E coli, sono spesso la causa di epididimite tra gli uomini che hanno iperplasia prostatica benigna (BPH), strumentazione del tratto urinario o interventi chirurgici o che praticano sesso anale insertivo.2,4 Altri organismi meno comuni associati all’epididimite includono Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa.1,8

L’epididimite è anche collegata alla condizione granulomatosa causata dal Mycobacterium tuberculosis. Si pensa, tuttavia, che la diffusione di questo batterio avvenga attraverso il sangue piuttosto che attraverso il sistema del tratto urinario.2,4

Anche se gli agenti patogeni batterici sono prevalenti nella maggior parte dei casi di epididimite, non bisogna trascurare cause non infettive come procedure mediche, tumori, autoimmunità e infiammazione.8 Nei bambini, le infezioni virali (compresi enterovirus e adenovirus) e le conseguenti reazioni post-infiammatorie sono ritenute una causa significativa di epididimite.4,11 Inoltre, l’epididimite indotta da farmaci è stata segnalata con l’uso di amiodarone. Concentrazioni più elevate di amiodarone si accumulano nell’epididimo, causando lo sviluppo di anticorpi che attaccano il rivestimento dell’epididimo, producendo quindi l’infiammazione.12,13 Altre cause non infettive di epididimite includono il trauma all’epididimo e la malattia di Behçet, una malattia multiorgano che causa l’infiammazione dei vasi sanguigni.4 Alcuni casi di epididimite rimangono di natura idiopatica. La TABELLA 1 riassume le possibili eziologie.4,11-13

Diagnosi

I pazienti che presentano sintomi compatibili con l’epididimite devono essere sottoposti a un esame fisico accurato e a test di laboratorio per confermare la diagnosi e determinare gli agenti patogeni causali. Gli esami di laboratorio comuni includono un emocromo, l’analisi delle urine, l’urinocoltura, la coltura dell’uretra e la colorazione di Gram.2,7 Un’accurata anamnesi sociale e medica dovrebbe essere ottenuta per determinare i fattori di rischio del paziente per specifici patogeni causali.2 Gli uomini sessualmente attivi <35 anni di età dovrebbero essere testati per C trachomatis e N gonorrhoeae mediante il test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT). Ulteriori test possono essere necessari per N gonorrhoeae se la resistenza agli antibiotici è una preoccupazione.14 Se si sospetta un’infezione fungina, micobatterica o batterica enterica, si può ottenere un aspirato di tessuto o una biopsia per la coltura.14 L’uso degli ultrasuoni nella diagnosi dovrebbe essere limitato ai pazienti con dolore scrotale che non può essere diagnosticato con i metodi precedentemente discussi o quando si sospetta una torsione testicolare.2

Trattamento

Gli obiettivi della terapia dell’epididimite includono il sollievo dai sintomi, la risoluzione dei fattori causali e la prevenzione delle complicazioni (TABELLA 2).2,4,5,13,15 Poiché gli agenti patogeni batterici causano la maggior parte dei casi, la terapia antibiotica è il trattamento principale dell’epididimite. Alcuni hanno criticato le attuali linee guida di trattamento per la loro enfasi sugli antibiotici; tuttavia, uno studio recente ha rilevato che la terapia antibiotica empirica per l’epididimite acuta è adeguata sulla base di studi pubblicati diversi anni fa.4,10 Le strategie di trattamento oltre la terapia antibiotica possono essere impiegate per i pazienti che sperimentano epididimite non batterica o cronica. L’obiettivo principale del trattamento di questi pazienti è il sollievo sintomatico.3,5

Sollievo sintomatico

Il sollievo sintomatico dell’epididimite comporta l’uso di terapie non farmacologiche e aggiuntive. Le raccomandazioni includono il riposo a letto, gli impacchi freddi, l’elevazione dello scroto, i farmaci antinfiammatori e gli analgesici.1,4,15

Epididimite acuta

Il perno del trattamento è la terapia antibiotica empirica (TABELLA 3),2 che si basa sulle caratteristiche del paziente come l’età e la storia sessuale, nonché sugli agenti patogeni più probabili.4 Se ottenuti, i risultati della coltura possono essere utilizzati per selezionare una terapia antibiotica mirata. Secondo il CDC, se l’epididimite è probabilmente causata da C trachomatis o N gonorrhoeae, la terapia antibiotica empirica che copre entrambi gli agenti patogeni dovrebbe essere iniziata prima che i risultati di laboratorio confermino il sospetto patogeno. Una singola dose di ceftriaxone 250 mg IM dovrebbe essere somministrata per sradicare N gonorrhoeae, e la doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 10 giorni dovrebbe essere somministrata per sradicare C trachomatis.2,16 In alternativa, una singola dose di azitromicina 1 g per via orale può sostituire la doxiciclina per coprire C trachomatis.17

I pazienti che sono infettati con un ceppo resistente di N gonorrhoeae o che hanno una grave allergia alle cefalosporine possono essere trattati con gentamicina 240 mg IM più azitromicina 2 g per via orale o gemifloxacina 320 mg per via orale più azitromicina 2 g per via orale.18 Se gli organismi enterici sono la causa probabile o se il NAAT determina che l’infezione non è causata da N gonorrhoeae, dovrebbe essere iniziato un antibiotico fluorochinolone.2 I pazienti a rischio di infezione da organismi a trasmissione sessuale ed enterici dovrebbero ricevere ceftriaxone e un fluorochinolone.2

Cause non batteriche

I giovani ragazzi che presentano un’epididimite risultante da una condizione infiammatoria a seguito di un’infezione possono ricevere analgesici per alleviare i sintomi. Questi casi sono tipicamente benigni e non richiedono una terapia antibiotica.19 Per i pazienti che assumono amiodarone e non è possibile trovare altre cause di epididimite, l’amiodarone dovrebbe essere interrotto o la dose ridotta per alleviare i sintomi.4,13

Epididimite cronica

Non esiste una terapia ben stabilita per il trattamento dell’epididimite cronica. I casi lievi possono giustificare una terapia conservativa, che include misure non farmacologiche per minimizzare i sintomi e un’attesa vigile.3 Le terapie farmacologiche comuni includono antibiotici, agenti antinfiammatori, ansiolitici e analgesici narcotici.5

Se le terapie farmacologiche e conservative non riescono ad alleviare l’epididimite cronica di un paziente, un’epididimectomia può essere considerata come ultima risorsa.15 I tassi di guarigione dell’epididimectomia per l’epididimite cronica sono bassi, e i pazienti devono considerare questo fatto quando soppesano i rischi e i benefici di sottoporsi all’operazione.20

Follow-up

Se i sintomi di un paziente non migliorano entro 48 ore dall’inizio della terapia, egli deve tornare dal suo fornitore di assistenza sanitaria per un’ulteriore valutazione.2 La maggior parte dei casi lievi e acuti di epididimite non richiedono un follow-up al termine della terapia; tuttavia, i sintomi persistenti, come gonfiore e tenerezza, richiedono un’ulteriore valutazione per diagnosi differenziali o infezioni da patogeni non comuni.2,7

Gestione dei partner sessuali

I partner sessuali del paziente devono essere informati e valutati per il trattamento se la causa dell’epididimite è sospettata o confermata essere N gonorrhoeae o C trachomatis e il contatto sessuale è avvenuto entro 60 giorni prima della comparsa dei sintomi.2 Il trattamento dei partner sessuali è importante per ridurre la trasmissione dell’infezione e prevenire le complicazioni associate all’infezione. Il mancato trattamento dei partner sessuali si traduce in esiti negativi per il paziente e per tutti i partner sessuali. Il paziente può andare incontro a recidive dell’infezione e all’epididimite, e il partner sessuale può andare incontro a complicazioni dell’infezione. Le comuni complicazioni femminili dell’infezione non trattata includono la malattia infiammatoria pelvica, la gravidanza ectopica, l’infertilità e il dolore addominale cronico.4,21 Una grave complicazione dell’infezione non trattata negli uomini, l’epididimo-orchite, può portare all’infertilità.21,22

La terapia del partner consegnata dal paziente è il modo più comune in cui viene eseguita la terapia del partner accelerata. In questo metodo, un medico fornisce al paziente una prescrizione per un trattamento antibiotico da somministrare al suo partner sessuale.16,23 La terapia del partner consegnata dal paziente dovrebbe essere considerata solo se è appropriata per il singolo caso e legale nello stato.16,23

Complicazioni

Le complicazioni associate all’epididimite possono essere gravi. L’epididimite acuta può progredire verso un’epididimite più cronica con dolore e disagio continui. Anche se piuttosto rari, gli ascessi testicolari, la morte del tessuto testicolare a causa della mancanza di flusso sanguigno (infarto testicolare), e l’infertilità sono anche possibili complicazioni.24 L’epididimite può danneggiare permanentemente l’epididimo, con conseguente infertilità.8 L’epitelio dell’epididimo non si rigenera, il che evidenzia l’importanza di un trattamento efficace dell’epididimite per ridurre il processo infiammatorio e prevenire i danni.8

Conclusione

L’epididimite è una condizione urogenitale comune che spinge i pazienti maschi a cercare assistenza medica a causa del dolore scrotale e altri sintomi spiacevoli. Che sia acuta o cronica, l’epididimite ha il potenziale di avere un impatto significativo sulla qualità della vita. Poiché le infezioni batteriche sono la causa più comune di epididimite, la terapia antibiotica empirica è il pilastro del trattamento. Comprendere le cause dell’epididimite e i regimi di trattamento appropriati può consentire ai farmacisti di ottimizzare i risultati dei pazienti e diminuire l’incidenza di gravi complicazioni.

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididimite e orchite: una panoramica. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epididimite. In: Linee guida per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Epidimite cronica: un approccio pratico per comprendere e gestire un difficile enigma urologico. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosi e gestione dell’epididimite. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. Il paziente con epididimite cronica: caratterizzazione di una sindrome enigmatica. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Infezioni urinarie negli uomini. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Dolore scrotale: valutazione e gestione. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Immunofisiologia e patologia dell’infiammazione nel testicolo e nell’epididimo. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Infezioni sessualmente trasmesse: panoramica e approccio clinico. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Principi di Harrison di medicina interna. 18 ° ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Epidimite acuta rivisitata: impatto della diagnostica molecolare sull’eziologia e raccomandazioni di linee guida contemporanee. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididimite nei neonati e ragazzi: anomalie urogenitali sottostanti in efficacia delle modalità di imaging. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Epidimite indotta da amiodarone: un case report e revisione della letteratura. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Epidimite indotta da amiodarone: un caso confermato patologicamente e una revisione della letteratura. Cardiologia. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. Una guida all’utilizzo del laboratorio di microbiologia per la diagnosi delle malattie infettive: Raccomandazioni 2013 della Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dell’American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. Un algoritmo per il trattamento del dolore testicolare cronico. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Aggiornamento sulla gestione della gonorrea negli adulti negli Stati Uniti. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Infezioni da clamidia. In: Linee guida per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. L’efficacia e la sicurezza della gentamicina più azitromicina e gemifloxacina più azitromicina come trattamento della gonorrea non complicata. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Epidimite acuta nei ragazzi: prova di un’eziologia post-infettiva. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Epidimite cronica: l’epididimectomia è un valido trattamento chirurgico? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Infezioni da Chlamydia trachomatis: screening, diagnosi e gestione. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Infezioni sessualmente trasmesse: impatto sulla fertilità maschile. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Expedited Partner Therapy in the Management of Sexually Transmitted Diseases. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Accessed April 8, 2015.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Epidimite acuta. BJU International. 2001;87: 747-755.