Trattamento dell’insonnia nei disturbi d’ansia
Quanto specificamente l’insonnia sia in relazione e possibilmente influisca sui disturbi d’ansia è evidenziato dal fatto che l’insonnia è uno dei criteri di definizione in un certo numero di disturbi d’ansia del DSM-IV-TR. Per esempio, la difficoltà a cadere o a rimanere addormentati è un criterio per il PTSD, il disturbo acuto da stress e il disturbo d’ansia generalizzato (GAD).
La relazione dell’insonnia con i disturbi d’ansia è anche influenzata dalla depressione maggiore in comorbidità. La gravità dell’insonnia aumenta quando un disturbo d’ansia è in comorbidità con un disturbo depressivo maggiore (MDD).1 Questo è molto rilevante perché il 58% dei pazienti con MDD ha un disturbo d’ansia nel corso della vita.2
La presenza di insonnia ha un effetto deleterio sul funzionamento diurno ed effetti negativi sulla qualità della vita, comprese le relazioni sociali e lavorative.3 Inoltre, ci sono chiare prove che la presenza di insonnia nei disturbi d’ansia è associata a una maggiore morbilità. Per esempio, nei pazienti con PTSD, l’insonnia è associata a una maggiore probabilità di comportamento suicida, depressione e abuso di sostanze, nonché alla non risposta al trattamento.4-6 Inoltre, l’insonnia come sintomo precoce nei pazienti traumatizzati aumenta il rischio di sviluppo di PTSD un anno dopo.7
Valutazione precoce
È importante valutare attentamente l’insonnia all’inizio della valutazione dei pazienti con disturbi d’ansia e trattare aggressivamente questa comorbidità complicante. L’insonnia è un problema poco riconosciuto e poco trattato. I pazienti raramente riferiscono i loro sintomi di insonnia spontaneamente al loro medico. Al problema di individuare l’insonnia si aggiunge il fatto che i medici raramente si informano sull’insonnia nei loro pazienti.3,8,9 Quindi, un’anamnesi accurata è un primo passo importante nella valutazione dell’insonnia.
I questionari di autovalutazione del sonno e le interviste cliniche dirette sono usati per ottenere un’anamnesi di potenziali disturbi del sonno (per esempio, l’insonnia). Un certo numero di questionari sul sonno ben convalidati sono stati ampiamente utilizzati. Il questionario più usato e convalidato è il Pittsburg Sleep Quality Index a 19 domande. Le domande riguardano la qualità del sonno, i problemi del sonno, i farmaci per il sonno, e così via, nell’ultimo mese.10 Un altro questionario ampiamente utilizzato è il Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). Il LSEQ consiste in 10 domande di autovalutazione che riguardano il sonno e i comportamenti aberranti del sonno.11
Oltre ai questionari di autovalutazione che dipendono dalla memoria dei disturbi del sonno, un registro del sonno o un diario può confermare i dubbi disturbi del sonno in modo prospettico. L’uso di un diario del sonno permette un’analisi dei modelli di sonno giornalieri, come l’ora in cui il paziente è andato a letto, la latenza del sonno e i risvegli notturni.8,9 Il diario viene compilato dal paziente poco dopo il risveglio al mattino (vedi Morin9(p38) per un esempio di diario del sonno). Se possibile, il monitoraggio fino a 2 settimane è altamente raccomandato perché permette di individuare anomalie del sonno che potrebbero mostrare una marcata variabilità giorno per giorno e che sarebbero più probabilmente rilevate da un monitoraggio esteso.12,13
Se si sospetta la presenza di insonnia, è utile intervistare un coniuge, un altro significativo o un caregiver. Alcuni pazienti che credono di avere sintomi di insonnia sembrano avere una “errata percezione dello stato del sonno”, quando i loro partner affermano chiaramente che il loro sonno è normale.14 Questi “altri” possono anche riferire problemi che probabilmente non sono ovvi al paziente:
– Segni di apnea o russamento eccessivo come nell’apnea ostruttiva
– Movimenti corporei eccessivi come nel disordine periodico delle gambe e nella sindrome delle gambe senza riposo
– Vari comportamenti legati al sonno (a volte violenti e aggressivi).vari comportamenti legati al sonno (a volte violenti e aggressivi) come si vede nel disordine di comportamento dei movimenti oculari rapidi (RBD)
– Sonnambulismo
Se le opzioni farmacologiche o non farmacologiche non funzionano, è stato raccomandato il rinvio a uno specialista del sonno e alla polisonnografia del sonno. Il rinvio è giustificato anche per i pazienti con insonnia in cui si sospetta un disturbo specifico del sonno, come l’apnea ostruttiva del sonno, i movimenti periodici degli arti, la narcolessia o la RBD.12,15 Anche quando viene suggerita una visita ad un laboratorio del sonno, il costo di una visita notturna è spesso proibitivo – più di 1000 dollari a notte; di solito sono necessarie 2 notti, la prima delle quali è una notte di adattamento per il paziente. L’assicurazione spesso non copre questi costi.16 Se si scopre che il paziente ha l’apnea del sonno, un disturbo del movimento del sonno, RBD, o una serie di altri disturbi del sonno, possono essere richiesti trattamenti specifici non ipnotici (ad esempio, la pressione positiva continua delle vie aeree per l’apnea del sonno è il trattamento di scelta).
Prima di iniziare il trattamento dei sintomi dell’insonnia associati al disturbo d’ansia, escludere qualsiasi malattia medica concorrente, trattamento farmacologico, o uso di sostanze che potrebbero indurre o peggiorare l’insonnia. Molte malattie mediche, come i disturbi cardiovascolari (ad esempio, insufficienza cardiaca congestizia), disturbi polmonari (ad esempio, enfisema), endocrinopatie (ad esempio, disturbi della tiroide), disturbi gastrointestinali (ad esempio, reflusso acido), e disturbi neurologici (ad esempio, sindromi del dolore), sono associati con l’insonnia.12
Valutare attentamente l’uso di farmaci per disturbi medici e psichiatrici che possono essere coinvolti nell’insonnia così come l’uso di caffeina o alcol. Anche piccole quantità di quest’ultimo sono state associate ad un aumento dei risvegli notturni.
Si dovrebbe essere molto sospettosi dell’uso o abuso di alcol o sostanze in pazienti con disturbi d’ansia perché questi sono spesso in comorbilità.4 Vari farmaci sono associati all’insonnia, compresi gli psicostimolanti (es. efedrina presente nei farmaci per il raffreddore, anfetamine usate nell’ADHD), broncodilatatori (es. teofillina, albuterolo), antidolorifici (es. ossicodone) e antidepressivi (es. SSRI).12 Quest’ultima categoria è particolarmente importante perché molti antidepressivi sono approvati dalla FDA e sono prescritti per i disturbi d’ansia.
Prima di fornire qualsiasi intervento significativo per l’insonnia, dovrebbe essere fatta un’attenta valutazione riguardo ai comportamenti che potrebbero contribuire all’insonnia. I sonnellini diurni, gli spuntini o i pasti notturni, il guardare la televisione a letto, l’esercizio fisico notturno o la luce o il rumore eccessivi nella camera da letto dovrebbero essere identificati e modificati. L’eliminazione di questi comportamenti può portare a significativi miglioramenti del sonno. Un questionario di autovalutazione a 13 voci di Mastin e colleghi17 può aiutare a ottenere informazioni sull’igiene del sonno.
Opzioni farmacologiche
Il trattamento dell’insonnia nei pazienti con disturbi d’ansia è, per la maggior parte, lo stesso del trattamento dell’insonnia in sé: farmacologico, non farmacologico o una combinazione dei due.
Il trattamento primario dell’insonnia è farmacologico a causa della rapida insorgenza dell’azione (ad esempio, gli ipnotici sono di solito efficaci entro giorni a 1 settimana di utilizzo). La più comune non-farmacoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) richiede molto più tempo.3,8,12 Attualmente, la FDA ha 11 farmaci approvati per il trattamento dell’insonnia:
– Nonbenzodiazepine: eszopiclone, zolpidem, zolpidem ER, e zaleplon
– Benzodiazepine: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam e triazolam
– Un antidepressivo triciclico: sinequan a basso dosaggio
– Un agonista della melatonina: ramelteon
Negli ultimi anni, le nonbenzodiazepine sono diventate il più raccomandato degli ipnotici approvati. (Non solo le nonbenzodiazepine sono efficaci nel trattamento dell’insonnia (equivalenti alle benzodiazepine), ma si ritiene che siano più sicure delle benzodiazepine.3,12
Sia le nonbenzodiazepine che le benzodiazepine sono associate a effetti avversi che includono stanchezza, vertigini, atassia e lo sviluppo di dipendenza e tolleranza con l’uso a lungo termine. Sebbene gli studi testa a testa che confrontano queste classi di ipnotici siano stati minimi, una recente meta-analisi supporta la scoperta di effetti avversi ridotti per le nonbenzodiazepine.18 Le nonbenzodiazepine hanno tipicamente un’emivita più breve e sono più selettive per il recettore dell’acido γ-aminobutirrico, fattori che sono parzialmente responsabili della minore sedazione diurna residua e di altri effetti avversi.
Nel trattamento dei disturbi d’ansia con insonnia in comorbilità, quest’ultima dovrebbe essere trattata in concomitanza, ma indipendentemente dal disturbo d’ansia in sé. L’idea che si debba aspettare di vedere se l’insonnia si risolve solo con il trattamento del disturbo d’ansia non è più valida. L’esperienza clinica ha dimostrato che senza un trattamento mirato dell’insonnia, l’insonnia spesso persiste.3,19
Quando si aggiunge un ipnotico a un antidepressivo nel trattamento dell’ansia, bisogna considerare il rapporto rischio/beneficio. Pollack e colleghi20 hanno esaminato un ampio gruppo di pazienti con GAD in comorbidità con insonnia (N = 595). I pazienti hanno ricevuto o 10 mg di escitalopram co-somministrato con 3 mg di eszopiclone o l’escitalopram con placebo. Quelli nel gruppo di trattamento ipnotico attivo hanno avuto una risposta significativa nella loro insonnia entro la prima settimana. La combinazione di farmaci è stata ben tollerata senza alcun aumento significativo degli effetti avversi.
Più sorprendentemente, i punteggi di ansia per i pazienti che hanno ricevuto l’ipnotico sono migliorati significativamente a partire dalla settimana 4 anche dopo aver rimosso i sintomi di insonnia dalla valutazione di ansia. Anche il tempo di insorgenza della risposta ansiolitica è stato ridotto. I ricercatori hanno valutato il ramelteon (8 mg/d), un agonista della melatonina, in pazienti che avevano un GAD in comorbilità con l’insonnia e la cui condizione era parzialmente responsiva a un SSRI o a un inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina. L’ipnotico era ben tollerato, efficace per l’insonnia e sembrava facilitare il trattamento del GAD.
Uno studio in doppio cieco controllato con placebo di Fava e colleghi22 ha valutato l’efficacia e la sicurezza dello zolpidem a rilascio prolungato (12,5 mg/d) rispetto al placebo in pazienti con GAD in comorbidità e insonnia in trattamento con escitalopram (10 mg/d). Le misure del sonno sono migliorate significativamente entro la fine della settimana 1, e non c’era un carico aggiuntivo di effetti avversi. Lo zolpidem non ha mostrato un effetto ansiolitico benefico.
Circa il 50% dei pazienti con insonnia continua ad avere insonnia 3 anni dopo la diagnosi iniziale, e molti pazienti richiedono mesi o anni di trattamento. Le nonbenzodiazepine per l’insonnia primaria sono risultate avere un’efficacia continuata e ben tollerate, senza evidenza di abuso o sintomi di astinenza alla sospensione dell’uso dopo 12 mesi.23,24 Anche il Ramelteon è risultato efficace senza problemi significativi di abuso o tolleranza in uno studio in aperto di 24 settimane.25 La letteratura sull’uso prolungato degli ipnotici è scarsa.
I disturbi d’ansia sono spesso in comorbilità con l’alcol o i disturbi da uso di sostanze.4,26 Considerare il ramelteon o il sinequan a basso dosaggio per evitare potenziali problemi di abuso e dipendenza. Le nonbenzodiazepine sono preferite alle benzodiazepine; è stato dimostrato che le prime hanno un minore potenziale di abuso e un migliore profilo di effetti avversi.
In alcuni pazienti con insonnia, le benzodiazepine sono chiaramente necessarie. Gli altri ipnotici possono non essere così efficaci per alcuni pazienti, e le proprietà ansiolitiche delle benzodiazepine possono essere utili.
Quando si usano ipnotici (in particolare, benzodiazepine e nonbenzodiazepine), il loro uso dovrebbe essere rivalutato – ogni 3 o 4 settimane.3,12 Molti pazienti con insonnia non sperimentano disturbi del sonno di notte. Pertanto, l’uso di ipnotici al bisogno o poche volte alla settimana aiuta a ridurre la quantità e l’esposizione ai farmaci.27
Anche il trazodone e la mirtazapina sono ampiamente usati per l’insonnia, così come gli antipsicotici atipici e i preparati a base di erbe. Sfortunatamente, questi agenti non sono stati rigorosamente studiati per l’insonnia e quindi la loro efficacia e sicurezza rimangono poco chiare.3
Interventi non farmacologici
La CBT-I è un importante, ampiamente accettato, trattamento multimodale per l’insonnia e il meglio studiato degli approcci non farmacologici per questo disturbo. Si tratta di un trattamento manualizzato che si concentra su vari componenti della CBT (cioè la ristrutturazione cognitiva e l’uso di interventi psicologici, come la pratica di una buona igiene del sonno, il controllo degli stimoli, la restrizione del sonno e la terapia di rilassamento). Questi metodi affrontano le cognizioni e i comportamenti negativi e distorti che iniziano e perpetuano l’insonnia.9,28 La durata del trattamento è relativamente breve. Viene somministrato per 5 ore divise in 4-6 settimane e successivamente può essere usato come trattamento di mantenimento in sessioni mensili. Ci sono circa 12 studi ben disegnati sulla CBT-I che hanno chiaramente dimostrato che è un intervento altamente efficace per l’insonnia per 1 anno o più.29,30
Studi che hanno confrontato la CBT-I con la farmacoterapia hanno trovato un’efficacia equivalente.31 Questo ha portato il NIH Consensus and State of the Science Statement a concludere che la CBT-I è “efficace quanto i farmaci da prescrizione per il trattamento a breve termine dell’insonnia cronica. Inoltre, ci sono indicazioni che gli effetti benefici della CBT, in contrasto con quelli prodotti dai farmaci, possono durare ben oltre la fine del trattamento attivo. “3 In contrasto con gli ipnotici, le abilità apprese con la CBT-I possono persistere anche quando il trattamento attivo finisce.9 Inoltre, alcuni pazienti possono preferire la CBT-I ai farmaci ipnotici a causa dei loro possibili effetti avversi o per le preoccupazioni sulle interazioni farmacologiche o sull’assunzione di un farmaco durante la gravidanza.9
In generale, la CBT-I è sottoutilizzata – solo l’1% circa dei pazienti con insonnia cronica riceve questa terapia.32 Per aumentare la disponibilità della CBT, essa può essere somministrata attraverso strategie di auto-aiuto (per esempio, libri e materiali educativi) e in gruppi. Inoltre, l’uso di Internet per fornire la CBT ha dimostrato di essere efficace. Tuttavia, i pazienti spesso preferiscono il contatto faccia a faccia.33
Oltre alla CBT-I, un certo numero di altre terapie non farmacologiche, come la luce, l’esercizio fisico, l’agopuntura, il tai chi e lo yoga, sono state usate per trattare l’insonnia. Sfortunatamente, i risultati sono stati incoerenti.32,34
Terapia combinata
Una combinazione di farmacoterapia e non-farmacoterapia è più efficace di una sola nel trattamento dei disturbi d’ansia con insonnia? La terapia combinata non è stata affrontata in studi su questa particolare popolazione di pazienti. Inoltre, la questione è stata minimamente affrontata anche nel trattamento dell’insonnia di per sé. I risultati degli studi suggeriscono solo modeste differenze nei risultati con una combinazione di terapie. Risultati simili sono stati visti in uno studio che ha confrontato la CBT con la CBT più zolpidem. Lo studio acuto di 6 settimane ha dimostrato un tasso di risposta del 60% e un tasso di remissione del 40%; il gruppo con il trattamento combinato ha avuto un aumento significativo del tempo di sonno di 15 minuti, ma i ricercatori mettono in dubbio il significato clinico di questa scoperta isolata.29
Sommario
I disturbi d’ansia con insonnia in comorbilità sono molto diffusi con potenziali conseguenze negative. Pertanto, valutate l’insonnia con scale di autovalutazione e colloqui clinici accurati. Quando è appropriato, indirizzare i pazienti alla polisonnografia.
L’insonnia dovrebbe essere trattata aggressivamente con la farmacoterapia, la non-farmacoterapia (in particolare CBT-I), o una combinazione. Alcuni dei trattamenti ipnotici sembrano effettivamente facilitare il successo della terapia per il disturbo d’ansia.
Le benzodiazepine e le non-benzodiazepine hanno una serie di effetti avversi e possono portare ad abuso e dipendenza. I pazienti con un disturbo d’ansia possono essere particolarmente vulnerabili, specialmente quelli con una storia di abuso di alcol e droga. Il trattamento con benzodiazepine e ipnotici nonbenzodiazepinici deve essere rivalutato mensilmente. In alternativa, il ramelteon, il sinequan a basso dosaggio e la CBT-I dovrebbero essere considerati perché hanno effetti avversi minimi e nessun rischio di abuso.
Un trattamento efficace dell’insonnia è un obiettivo importante nei pazienti con disturbi d’ansia. Sia gli interventi farmacologici che quelli non farmacologici hanno tassi di risposta di circa il 60%.
van Mill JG, Hoogendijk WJ, Vogelzangs N, et al. Insomnia e durata del sonno in una grande coorte di pazienti con disturbo depressivo maggiore e disturbi d’ansia.
J Clin Psychiatry.
2010;71:239-246.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA.
2003;289:3095-3105.
National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults.
Sleep.
2005;28:1049-1057.
Marcks BA, Weisberg RB. Co-occorrenza di insonnia e disturbi d’ansia: una revisione della letteratura.
Am J Lifestyle Med.
2009;3:300-309.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Disturbi del sonno in pazienti con disturbo post-traumatico da stress: epidemiologia, impatto e approcci alla gestione.
CNS Drugs.
2006;20:567-590.
Harvey AG, Jones C, Schmidt DA. Sonno e disturbo post traumatico da stress: una revisione.
Clin Psychol Rev.
2003;23:377-407.
Koren D, Arnon I, Lavie P, Klein E. Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1-year prospective study of injured survivors of motor vehicle accidents.
Am J Psychiatry.
2002;159:855-857.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Valutazione dell’insonnia cronica. An American Academy of Sleep Medicine review
. Sleep.
2000;23:243-308.
Morin CM. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65(suppl 16):33-40.
Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res.
1989;28:193-213.
Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire.
Psychol Med.
1978;8:325-329.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med.
2008;15:487-504.
Bastien CH. Insomnia: neurophysiological and neuropsychological approaches.
Neuropsychol Rev.
2011;21:22-40.
Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions among insomniacs.
Sleep.
1995;18:232-239.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep.
2005;28:499-521.
Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort.
Sleep Med.
2011;12:445-453.
Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index.
J Behav Med.
2006;29:223-227.
Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs.
J Gen Intern Med.
2007;22:1335-1350.
Neubauer DN. Current and new thinking in the management of comorbid insomnia.
Am J Manag Care.
2009;15:S24-S32.
Pollack M, Kinrys G, Krystal A, et al. Eszopiclone co-somministrato con escitalopram in pazienti con insonnia e disturbo d’ansia generalizzato comorbido.
Arch Gen Psychiatry.
2008;65:551-562.
Gross PK, Nourse R, Wasser TE. Ramelteon per i sintomi dell’insonnia in un campione comunitario di adulti con disturbo d’ansia generalizzato: uno studio in aperto.
J Clin Sleep Med.
2009;5:28-33.
Fava M, Asnis GM, Shrivastava R, et al. Zolpidem a rilascio prolungato migliora il sonno e i sintomi del giorno dopo nell’insonnia comorbida e nel disturbo d’ansia generalizzato.
J Clin Psychopharmcol.
2009;29:222-230.
Roth T, Walsh JK, Krystal A, et al. An evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia.
Sleep Med.
2005;6:487-495.
Roehrs TA, Randall S, Harris E, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep.
2011;34:207-212.
Uchiyama M, Hamamura M, Kuwano T, et al. Long-term safety and efficacy of ramelteon in Japanese patients with chronic insomnia.
Sleep Med.
2011;12:127-133.
Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives.
Am Fam Physician.
2000;61:2121-2128.
Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65:1128-1137.
Morin CM, Espie CA.
Insomnia: A Clinical Guide to Assessment and Treatment.
New York: Kluwer; 2003.
Morin CM, Vallières A, Guay B, et al. Terapia cognitivo comportamentale, da sola e combinata con i farmaci, per l’insonnia persistente: uno studio randomizzato controllato.
JAMA.
2009;301:2005-2015.
Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders.
J Psychopharmacol.
2010;24:1577-1601.
Riemann D, Perlis ML. I trattamenti dell’insonnia cronica: una revisione degli agonisti dei recettori delle benzodiazepine e delle terapie psicologiche e comportamentali.
Sleep Med Rev.
2009;13:205-214.