Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait

Introduction

The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1

Background

The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.

Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2

The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.

Origin	Insertion	Action	Nerve
Gluteus medius	Gluteal surface of the ilium	Greater trochanter of the femur	All fibres: abduct the hip Anterior fibres: flex and medially rotate the hip Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip	Superior gluteal nerve
Gluteus minimus	Gluteal surface of the ilium	Greater trochanter of the femur	Abduct, medially rotate and flex the hip	Superior gluteal nerve

Gait cycle in brief

The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1

During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Mentre la gamba controlaterale è in aria e la gamba omolaterale è a terra (mid-stance/single leg stance), la posizione dell’anca durante questa fase è importante da osservare per valutare la forza degli adduttori dell’anca (perché tutto il peso del corpo è sostenuto da una gamba).

Se gli adduttori dell’anca non sono abbastanza forti, o c’è inibizione del dolore, il paziente non può controbilanciare il peso della parte superiore del corpo sull’arto interessato. Di conseguenza, il bacino si affloscerà verso il pavimento mentre sta in piedi sull’arto interessato, invece di essere sollevato.

Quando si dovrebbe eseguire il test di Trendelenburg?

Quando un paziente si lamenta di zoppicare, o dolore all’anca o come parte di un normale esame fisico per valutare l’andatura.

Come eseguire il test di Trendelenburg

Vedi la nostra guida all’esame dell’anca per maggiori dettagli.

Posizione del paziente

Se il paziente è comodo per stare in piedi da solo, stai dietro al paziente.

Single-leg stance

Chiedete al paziente di sollevare a turno ogni piede da terra.

Quando il paziente solleva il piede destro, vengono testati gli adduttori dell’anca sinistra.

Quando il paziente solleva il piede sinistro, vengono testati gli adduttori dell’anca destra.

Osserva

Posiziona le tue mani sulle creste iliache del paziente (assicurati di spiegare chiaramente ogni passo e di ottenere il consenso prima di farlo).

Osserva attentamente se l’anca del lato non supportato si solleva o si abbassa.

Se il paziente sta usando le tue braccia come supporto, lo sentirai premere su una delle tue braccia se gli adduttori dell’anca non sono in grado di sostenere il suo peso.

Gli adduttori dovrebbero essere sufficientemente forti da mantenere il bacino a livello durante una posizione su una gamba sola, ma è normale vedere una leggera elevazione del bacino sul sito non supportato (questo è dovuto alla contrazione dei muscoli adduttori – vedi Figura 1).3

Segno positivo

Un segno di Trendelenburg positivo (patologico) comporta un cedimento del bacino sul lato non sostenuto dovuto al fatto che i muscoli adduttori non riescono a stabilizzare l’anca verso il femore portante (vedi Figura 2).

Trendelenburg’s gait

Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.

It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3

Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.

Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.

Pathophysiology

Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.

When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.

Non cadiamo perché gli abduttori dell’anca tirano il bacino verso il femore della gamba che porta il peso.

Meccanica della leva dell’articolazione dell’anca

Il funzionamento della maggior parte dei muscoli scheletrici coinvolge la leva – usando una leva per spostare un oggetto.

Una leva è una barra rigida che si muove su un punto fisso chiamato fulcro quando le viene applicata una forza.

Nel corpo umano, le articolazioni sono fulcri, e le ossa agiscono come leve.

Le forze possono essere esercitate attraverso le leve sotto forma di carico e sforzo.

La contrazione muscolare fornisce lo sforzo che viene applicato al punto di inserzione del muscolo sull’osso.

Il carico è l’osso stesso, insieme ai tessuti sovrastanti.

Ci sono 3 tipi di leve e differiscono a seconda di dove il fulcro, il carico e lo sforzo sono posizionati l’uno rispetto all’altro.6

L’anca, in questo caso, è una leva di classe 3. Ciò significa che lo sforzo (forza esercitata dagli abduttori dell’anca) è posizionato tra il fulcro (articolazione dell’anca) e il carico (peso della parte superiore del corpo), attraverso una leva (il collo del femore) – vedi Figura 3.

Per mantenere la struttura assolutamente in piano, le forze di sforzo e di carico applicate attraverso le loro distanze dal fulcro devono essere equilibrate e annullarsi a vicenda (Figura 4).

Applicando questo all’articolazione dell’anca (Figura 5), poiché la distanza tra l’articolazione dell’anca e gli adduttori dell’anca è la metà della distanza tra l’articolazione dell’anca e il centro di gravità (sinfisi pubica), ne consegue che lo sforzo esercitato dagli adduttori dell’anca deve essere il doppio della forza esercitata dal peso del corpo superiore.

Cause del segno di Trendelenburg

Qualsiasi problema che colpisce l’anca può causare un segno di Trendelenburg positivo (Figura 6). Poiché il peso della parte superiore del corpo non può essere modificato o influenzato, rimangono le condizioni che riguardano l’articolazione dell’anca o il femore (anomalie scheletriche) e gli adduttori dell’anca (anomalie neuromuscolari).8

Anomalie scheletriche

Esempi di anomalie scheletriche che possono provocare il segno di Trendelenburg:7,8,9

• Displasia evolutiva dell’anca (DDH) – uno spettro di disturbi che causano la dislocazione spontanea dell’anca
• Coxa vara – l’angolo tra il collo femorale e l’albero femorale è inferiore a 120°
• Epifisi femorale capitale scivolata (SCFE) – la metafisi femorale scivola rispetto all’epifisi
• Malattia di Legg-Calve-Malattia di Perthes – un disturbo infantile dell’anca caratterizzato dalla necrosi della testa del femore
• Sublussazione/dislocazione cronica dell’anca – con conseguente instabilità dell’anca
• Frattura del grande trocantere (acuta o nonunita) – l’inserzione del gluteo medio e minimo è compromessa

Anomalie neuromuscolari

Esempi di anomalie neuromuscolari che possono provocare il segno di Trendelenburg:7,8,9

• Lesione del nervo gluteo superiore – spesso iatrogena in seguito a sostituzione totale dell’anca/emartroplastica o a causa di un trauma
• Radicolopatia L5 – il nervo gluteo superiore è formato da radici spinali L4, L5 e S1; spesso accompagnato da caduta del piede
• Debilità o danno del gluteo medio e minimo (es.
• Poliomielite – che causa la paralisi degli adduttori dell’anca
• Distrofia muscolare e altri disturbi neuromuscolari
• Inibizione del dolore che porta alla debolezza dei glutei (es. osteoartrite dell’anca)

Limiti del test

Un segno di Trendelenburg positivo può essere nascosto nelle fasi iniziali dell’osteonecrosi e la caduta pelvica può verificarsi in individui sani con un normale meccanismo di abduzione dell’anca ma una funzione inadeguata.8

I falsi positivi possono verificarsi con mancanza di comprensione/compliance, dolore significativo all’anca e scoliosi (il margine costale può impattare sulla cresta iliaca).

I falsi negativi possono verificarsi quando i pazienti compensano spostando il busto (e il centro di gravità) sull’anca che porta il peso, quindi siate attenti ai movimenti della parte superiore del corpo.9

Ulteriori indagini

L’obiettivo è identificare la causa sottostante all’andatura anomala. Un’anamnesi e un esame clinico approfonditi sono essenziali prima di prendere in considerazione ulteriori indagini.

Immagini:

• Radiografia delle articolazioni locali (es. ginocchio, anca, colonna vertebrale lombare)
• Considerare l’ecografia, la TAC o la risonanza magnetica

Indagini di laboratorio:

• Si possono eseguire esami del sangue di base per verificare la presenza di malattie del sistema (es. artropatie infiammatorie)

Indagini speciali:

• Biopsia muscolare
• Studi di conduzione nervosa

Diagnosi differenziale

È utile saper differenziare l’andatura di Trendelenburg da altri modelli di andatura comuni, tra cui:3,4

• Andatura antalgica: si verifica a causa del dolore quando si porta il peso, inducendo il paziente a fare solo brevemente un passo sul lato doloroso
• Andatura a gambe corte: causata da una discrepanza nella lunghezza tra le due gambe; si osserva un consistente abbassamento del bacino sul lato più corto

Punti chiave

• Il test di Trendelenburg valuta la forza degli adduttori dell’anca.
• Si esegue come parte di un esame di routine dell’andatura o quando un paziente si lamenta di zoppia o dolore all’anca.
• Un segno di Trendelenburg positivo (patologico) comporta un cedimento del bacino sul lato non supportato a causa dei muscoli abduttori che non riescono a stabilizzare l’anca verso il femore portante.
• If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
• Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
• Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).

Reviewer

Miss Margaret Brooks

Orthopaedic Registrar

University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust

1. The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
2. Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
3. Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
4. Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
5. Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
6. Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
7. Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
8. Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
9. Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)

Images

• Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
• Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020