Un caso di intossicazione cronica da glicole etilenico che si presenta senza le classiche alterazioni metaboliche
Abstract
L’ingestione acuta di glicole etilenico si presenta classicamente con acidosi ad alto gap anionico, gap osmolare elevato, stato mentale alterato e insufficienza renale acuta. Tuttavia, l’ingestione cronica di glicole etilenico è una diagnosi impegnativa che può presentarsi come lesione renale acuta con risultati fisici sottili e senza le classiche alterazioni metaboliche. Presentiamo un caso di ingestione cronica del glicol etilenico in un paziente che ha presentato con la lesione renale acuta e le negazioni ripetute di una storia di esposizione. La biopsia renale è stata fondamentale per chiarire la causa del suo peggioramento della funzione renale.
1. Introduzione
Il glicole etilenico è una sostanza chimica incolore, inodore e dal sapore dolce che si trova in prodotti come l’antigelo per auto, il liquido per i tergicristalli, i solventi, i detergenti e altri prodotti industriali. L’ingestione può portare alla depressione del sistema nervoso centrale, alla disfunzione degli organi e infine alla morte se non trattata.
Nell’impostazione acuta dell’ingestione di glicole etilenico, la diagnosi in un individuo intossicato è confermata da una profonda acidosi metabolica del gap anionico, un elevato gap osmolare e un elevato livello di glicole etilenico. Tuttavia, l’ingestione cronica di piccole quantità di glicole etilenico presenta un enigma diagnostico perché le alterazioni di laboratorio sono spesso assenti e i sintomi fisici possono essere lievi. Fino ad oggi, pochissimi rapporti di casi descrivono l’ingestione cronica di glicole etilenico.
Una revisione della letteratura dimostra temi comuni nell’ingestione cronica di glicole etilenico. I pazienti presentano un danno renale acuto e un gap anionico leggermente elevato che si risolve con un intervento minimo. Descrivono un disagio addominale che va da nausea, vomito e diarrea a crampi addominali. I casi sono anche notevoli per una storia precedente di abuso di sostanze o una storia di depressione.
Presentiamo un caso di ingestione cronica di glicole etilenico in un paziente che ha presentato con inspiegabile danno renale acuto, disturbi addominali e acidosi del gap anionico che si è risolto rapidamente con la terapia di supporto. Infine, la biopsia del rene era essenziale nel rivelare l’eziologia del suo peggioramento della funzione renale. Questo caso illustra la necessità di un alto indice di sospetto di intossicazione nonostante la mancanza di storia, i sintomi minimi e la mancanza di anomalie di laboratorio classiche.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 41 anni con una storia di ipertensione, emicranie, ictus e depressione si è presentato al dipartimento di emergenza lamentando cinque giorni di dolore addominale, nausea e vomito. Il workup iniziale nel pronto soccorso ha rivelato un aumento della creatinina di 696 μmol/L (7.9 mg/dL) da una linea di base di 80 μmol/L (0.9 mg/dL) sei settimane prima. Il suo gap anionico era elevato a 19, ma altrimenti non c’erano anomalie elettrolitiche. Il suo ABG era indicativo di un’acidosi metabolica combinata e di una lieve acidosi respiratoria. Il pH era 7,28, con HCO3 di 14,7 mmol/L (mEq/L) e PCO2 di 32 mmHg. Il paziente non era ipossico in quel momento. Il livello di Ca del paziente il giorno del suo ricovero era di 9,2 mg/dL, con calcio ionizzato di 4,6 mg/dL. Durante la sua permanenza in ospedale, il suo livello di calcio è stato controllato quotidianamente ed era sempre nella norma. Il suo esame fisico era irrilevante e i suoi segni vitali erano stabili. Ha riferito di assumere atenololo per l’ipertensione, topiramato per le emicranie, e clopidogrel e simvastatina per la sua storia di ictus. Ha negato l’uso di tabacco, alcol o droghe illecite e ha negato una storia familiare di malattia renale.
Al ricovero, il paziente era oligurico e gli è stata somministrata una soluzione salina normale a 200 mL/ora. Entro 24 ore, la sua produzione di urina era aumentata a > 100 cc/ora e il gap anionico si era normalizzato. Nonostante questi miglioramenti, la sua creatinina ha continuato a salire, raggiungendo il picco di 1.370,2 μmol/L (15,5 mg/dl). Il sedimento delle urine ha mostrato getti granulari non pigmentati senza getti cellulari o cristalli. Un’ecografia renale ha rivelato reni di dimensioni normali senza idronefrosi o nefrolitiasi. Un angiogramma renale a risonanza magnetica era degno di nota per la perdita di differenziazione corticomidollare renale ma era altrimenti irrilevante. I livelli di complemento erano normali e le sierologie per ANA, anti-GBM, ANCA, HIV ed epatite A, B e C erano negative. Anche l’immunofissazione del siero e dell’urina erano irrilevanti.
Durante il suo ricovero, il paziente ha continuato a lamentarsi del dolore addominale. Una tomografia computerizzata del suo addome è stata eseguita, ma non ha dimostrato un processo intra-addominale per spiegare il suo dolore persistente. Nel tentativo di studiare ulteriormente la sua lesione renale acuta, il paziente è stato sottoposto a biopsia renale.
Un campione del nucleo sottoposto a microscopia ha rivelato tubuli multipli imballati con cristalli di ossalato birifrangenti (Figure 1(a) e 1(b)). I tubuli hanno rivelato cambiamenti degenerativi dell’epitelio, caratterizzati da distensione del lume, un rivestimento epiteliale cuboidale basso e vacuolizzazione del citoplasma. L’interstizio ha mostrato una lieve infiammazione focale, con infiltrati composti principalmente da elementi mononucleari. Non c’erano segni di glomerulite attiva e le membrane dello scantinato apparivano di spessore normale. All’immunofluorescenza, non vi era alcuna colorazione glomerulare o tubulointerstiziale per le immunoglobuline A (IgA), G (IgG) e M (IgM), C1q, C3, albumina, antigeni legati alla fibrina o catene leggere. Alla microscopia elettronica, si osservano rare densità irregolari di elettroni nel sottoendotelio dei capillari isolati, che si pensa rappresentino l’intrappolamento di macromolecole piuttosto che di immunocomplessi.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.
A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.
The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Alla dimissione, il paziente non era più oligurico e aveva una creatinina di 380 μmol/L (4,3 mg/dL).
È stato visto una settimana dopo in clinica renale e ha riferito un persistente malessere addominale e nausea dalla dimissione. La questione del glicole etilenico è stata nuovamente sollevata, ma il paziente ha nuovamente negato qualsiasi ingestione tossica intenzionale. Un appuntamento di follow-up renale, un mese dopo il suo ricovero in ospedale, ha rivelato una creatinina normalizzata di 106 μmol/L (1,2 mg/dL) e lacune anioniche e osmolari normali. Un’esofagogastroduodenoscopia ambulatoriale per il persistente dolore addominale non ha rivelato una fonte per il suo continuo disagio.
Sette mesi dopo il suo primo ricovero in ospedale, il paziente è stato portato al pronto soccorso dopo essere stato trovato incosciente in una stanza d’albergo. Aveva recentemente ingerito glicole etilenico e varie pillole nel tentativo di porre fine alla sua vita. Il suo stato mentale era alterato. I valori di laboratorio hanno rivelato HCO3 di 5 mmol/L (mEq/L) e creatinina di 159 μmol/L (1,8 mg/dL). Aveva un gap anionico di 25 e un gap osmolare di 45. Il sedimento delle urine ha rivelato cristalli di ossalato di calcio e il suo livello di glicole etilenico era di 94 mg/dL (15,2 mmol/L). Il paziente è stato intubato. L’emodialisi urgente e il fomepizolo sono stati iniziati per la tossicità del glicole etilenico. La sua creatinina ha raggiunto un picco di 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). Al momento dell’estubazione, ha segnalato l’ingestione cronica di piccole quantità di glicole etilenico negli ultimi mesi, compreso il periodo di tempo precedente al suo primo ricovero in ospedale. La sua creatinina sulla dimissione dall’ospedale era 353,6 μmol/L (4 mg/dL). È stato dimesso in una struttura psichiatrica e, sfortunatamente, ha perso il follow-up ambulatoriale.
3. Discussione
Negli Stati Uniti, 5.400 esposizioni al glicole etilenico sono state segnalate ai centri antiveleno nel 2005; 700 di esse erano ingestioni intenzionali. Come altri alcoli, il glicole etilenico viene rapidamente e completamente assorbito dopo l’ingestione orale e raggiunge il picco di concentrazione nel siero entro una o due ore. Entro 12-24 ore, viene metabolizzato nei suoi metaboliti tossici, acido glicolico, acido gliossilico e ossalato. A questo punto, un gap anionico rimane a causa della presenza dei metaboliti, ma il gap osmolare si è risolto.
Quindi, un ritardo nella presentazione può portare all’assenza di un gap osmolare. Allo stesso modo, l’ingestione di piccole quantità di glicole etilenico può presentarsi con solo un lieve gap anionico. Insieme, queste osservazioni possono indurre un medico a non sospettare l’ingestione di glicole etilenico.
Se l’avvelenamento da glicole etilenico è un’entità clinica ben nota caratterizzata da sintomi neurologici, polmonari e cardiovascolari, l’ingestione cronica di glicole etilenico è meno comune e non ha i classici risultati clinici. Con il senno di poi, i sintomi di ammissione del nostro paziente erano legati all’ingestione cronica di glicole etilenico, una diagnosi che è diventata evidente solo dopo l’esecuzione della biopsia renale e il suo successivo tentativo di suicidio. Nel rivedere la letteratura, abbiamo notato alcuni temi comuni che possono aiutare il clinico a fare una diagnosi presuntiva di ingestione cronica di glicole etilenico quando i risultati di laboratorio sono inconcludenti e la biopsia non è immediatamente indicata.
I pazienti generalmente descrivono un disagio addominale che va da nausea, vomito e diarrea a crampi addominali. Inoltre, la storia medica può essere notevole per abuso di sostanze o disturbi dell’umore. I risultati di laboratorio iniziali possono essere notevoli per il danno renale acuto e l’acidosi metabolica del gap anionico che si risolve con un intervento medico minimo. Un gap osmolare può non essere sempre presente, soprattutto se l’ingestione di glicole etilenico è minima e la presentazione a un ambiente sanitario è ritardata. L’analisi delle urine può anche essere irrilevante.
In sintesi, la diagnosi di ingestione cronica di glicole etilenico non è semplice. Il nostro paziente si è presentato con vaghi disturbi addominali, lesioni renali acute e acidosi metabolica con gap anionico, che sono migliorati rapidamente e sono stati attribuiti a deplezione di volume e lesioni renali acute. Infine, una biopsia renale che rivela la deposizione dei cristalli di ossalato è stata fondamentale per fare la diagnosi. Nonostante i risultati della biopsia, il nostro paziente ha continuato a negare l’ingestione intenzionale di glicole etilenico e solo dopo il suo tentativo di suicidio ha ammesso di aver ingerito ripetutamente piccole quantità. Questo caso sottolinea l’importanza di mantenere un alto livello di sospetto clinico per l’ingestione cronica di glicole etilenico nonostante la mancanza di storia di esposizione e le significative lacune di laboratorio, in particolare nei pazienti ad alto rischio con una storia di depressione, dolore addominale e inspiegabile danno renale acuto.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.