Un dolore improvviso all’anca peggiora durante la notte in un bambino sano

Un bambino di 6 anni normalmente attivo viene fermato da un dolore senza causa evidente.

Jason, 6 anni, è stato portato alla clinica di famiglia con l’insorgenza di un dolore all’anca nelle 24 ore precedenti. Aveva iniziato a lamentarsi di un leggero dolore la sera prima. Al mattino, quando si è svegliato, il dolore era molto più forte e non era in grado di sostenere alcun peso sulla gamba sinistra. Sua madre ha riferito che fino a poco tempo prima era stato normalmente attivo, giocando, correndo e saltando su un trampolino. Non è stato notato alcun trauma o lesione specifica. Ha negato il dolore in qualsiasi altra articolazione.

ESAME FISICO

Jason era un maschio ben sviluppato in lieve sofferenza secondaria al dolore. La sua temperatura era di 99,7ºF. Nessun gonfiore esterno, deformità o scolorimento era evidente nella zona della sua anca sinistra. Tuttavia, era estremamente a disagio con qualsiasi tentativo di muovere l’anca, e il dolore limitava gravemente il suo raggio di movimento. Quando gli fu chiesto di localizzare il punto di massimo disagio, indicò il suo prossimale a metà coscia. Non c’era deformità, gonfiore o dolore con il movimento nel resto della gamba.

Le radiografie dell’anca sinistra erano negative per qualsiasi anomalia. La valutazione di laboratorio ha rivelato una velocità di eritrosedimentazione (VES) di 45 mm/ora e una conta dei globuli bianchi di 16.100/µL. Le diagnosi differenziali in considerazione includevano la sinovite transitoria, l’artropatia infiammatoria, l’anca settica o le infezioni correlate.

La combinazione dei risultati clinici di Jason con la temperatura >99ºF e una VES >20 indicava un’eziologia infettiva, come l’artrite settica o la formazione di un ascesso. Abbiamo ordinato una risonanza magnetica della coscia, che ha rivelato un’area di 8 cm di edema midollare nell’area femorale di mezz’asta coerente con un ascesso (Figura 1).

ASPIRAZIONE DELL’ABSCESSO

In base agli studi di cui sopra, il paziente è stato portato in sala operatoria e sottoposto ad aspirazione dell’ascesso nel femore sinistro. Alla coltura, l’aspirato ha fatto crescere lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) che era sensibile alla clindamicina. Jason fu messo sotto clindamicina per via endovenosa e dimesso a casa con un catetere centrale inserito perifericamente (PICC) per quattro settimane di terapia. Nel giro di alcuni giorni, camminava normalmente senza dolore e aveva una gamma completa di movimenti dell’anca.

Il recupero del nostro giovane paziente è stato complicato da un’infezione della linea PICC con Enterobacter aerogenes che ha richiesto un altro ricovero, la rimozione della linea e altre tre settimane di terapia con trimetoprim/sulfametossazolo e rifampicina. Il resto del suo recupero è proceduto senza problemi. È tornato al suo normale stile di vita attivo senza alcuna limitazione funzionale.

DISCUSSIONE

La maggior parte degli operatori sanitari sono ben consapevoli dell’emergere di MRSA acquisiti in comunità in tutti gli Stati Uniti. Lo spettro delle infezioni va dalle comuni infezioni superficiali della pelle e dei tessuti molli alle infezioni più profonde, come la polmonite e l’osteomielite.

Le vie di infezione comprendono la diffusione ematogena da infezioni respiratorie superiori e la diffusione diretta dai tessuti molli adiacenti e dai traumi. La fonte dell’infezione di Jason non è stata identificata, ma data l’assenza di trauma, un’infezione respiratoria superiore sembra il colpevole più probabile. Questo caso sottolinea l’importanza di un elevato indice di sospetto per le infezioni profonde legate all’MRSA, anche in pazienti precedentemente sani.

Dopo l’incisione e il drenaggio, il trattamento dell’ascesso e dell’osteomielite si basa sui risultati dei test di coltura e sensibilità, con la vancomicina e la clindamicina che sono gli antibiotici più efficaci nei pazienti con infezioni profonde.

Trimetoprim/sulfametossazolo, mentre è efficace per il trattamento delle infezioni della pelle e dei tessuti molli, è molto meno efficace per le infezioni profonde.

Il dottor McElhannon è assistente professore di medicina familiare presso lo Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center a Temple, Tex.

Dal numero del 30 gennaio 2008 di Clinical Advisor