Una causa rara di dolore addominale: endometriosi cicatriziale

Abstract

Introduzione. L’endometriosi cicatriziale (SE) è una rara patologia che si sviluppa nel tessuto cicatriziale formato sulla parete addominale anteriore, di solito dopo un taglio cesareo. Ci sono stati casi di donne che si sono presentate in cliniche di emergenza o di chirurgia generale con dolore addominale dovuto alla SE. Materiali e metodi. Questo studio esamina retrospettivamente 19 pazienti che sono stati operati nella nostra clinica tra il gennaio 2010 e il gennaio 2017 con una prediagnosi di SE e sono stati segnalati come affetti da SE in base ai risultati della loro patologia. Risultati. L’età media dei pazienti era di 30,8 anni (range: 20-49 anni). Gli indici di massa corporea di 12 (63,2%) pazienti erano ≥ 25. Tutte le pazienti avevano una storia di taglio cesareo e 9 (47,4%) pazienti avevano subito un taglio cesareo una volta. Ad eccezione di una paziente che aveva la SE localizzata nella regione inguinale, tutte le pazienti avevano una massa localizzata sulla parete addominale anteriore vicina all’incisione e lamentavano un dolore ciclico che iniziava nel periodo premestruale. Le lamentele sono iniziate 2 anni dopo il parto cesareo in 10 (52,6%) pazienti. La maggior parte dell’ecografia addominale è stata utilizzata a fini diagnostici. Le lesioni sono state totalmente escisse e la diagnosi di SE è stata fatta attraverso un esame istopatologico in tutte le pazienti. Nessuna complicazione postoperatoria o recidiva è stata osservata in nessuna delle pazienti. Conclusioni. Il sospetto di SE è essenziale nelle donne in età riproduttiva che hanno una storia di taglio cesareo e lamentano una massa della parete addominale anteriore e un dolore al sito della cicatrice che è associato al loro ciclo mestruale. Una diagnosi accurata e precoce può essere stabilita in tali pazienti attraverso un’attenta anamnesi e un buon esame fisico e le possibili morbilità possono essere prevenute con un adeguato intervento chirurgico.

1. Introduzione

L’endometriosi cicatriziale (SE) è un’entità relativamente poco comune che di solito si sviluppa nella pelle, nei tessuti sottocutanei e nella muscolatura della parete addominale e pelvica in corrispondenza di una cicatrice chirurgica che si verifica dopo vari interventi ostetrici o ginecologici e in particolare dopo un taglio cesareo. Tra le teorie avanzate per spiegare l’eziologia della SE, la più ampiamente accettata è la teoria dell’impianto diretto iatrogeno, che afferma che le cellule endometriali che si staccano dall’utero durante l’intervento chirurgico vengono inoculate sul bordo o all’interno della cicatrice dell’operazione. I sintomi comuni sono una massa nella parete addominale e un dolore ciclico associato alle mestruazioni. Alla palpazione, questa massa può essere confusa con lipoma, ascesso, ematoma, ernia, granuloma, tumore desmoide o sarcoma. Per questo motivo, bisogna interrogare bene l’anamnesi delle pazienti, rivelare la loro storia di parto cesareo, e fare attenzione a scoprire se il loro dolore è di natura ciclica. Anche se l’ecografia addominale (USG), la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) producono informazioni aspecifiche, sono utili per fare una diagnosi. Il trattamento curativo è l’escissione della massa, che permette anche di fare una diagnosi definitiva di SE attraverso l’esame istopatologico. Questo studio ha esaminato retrospettivamente i pazienti che sono stati monitorati e trattati per la diagnosi di SE nella nostra clinica e i risultati ottenuti sono stati presentati facendo riferimento anche alla letteratura.

2. Materiali e metodi

2.1. Pazienti e protocollo dello studio

Questo studio ha esaminato 19 pazienti caucasici consecutivi, che sono stati operati con una prediagnosi di SE nella Clinica di Chirurgia Generale del Trabzon Kanuni Training and Research Hospital, Turchia, tra gennaio 2010 e gennaio 2017, e i cui risultati patologici hanno confermato SE. Sono state registrate le caratteristiche demografiche, l’anamnesi, il numero di parti cesarei subiti, i disturbi delle pazienti, l’insorgenza di questi disturbi, la localizzazione e le dimensioni della massa, i metodi diagnostici utilizzati, le procedure di trattamento chirurgico utilizzate, la durata delle degenze ospedaliere e gli esiti delle pazienti.

Il protocollo di questo studio è stato approvato dal comitato etico locale e tutte le pazienti hanno firmato un consenso scritto. Lo studio è stato condotto in accordo con i principi della Dichiarazione di Helsinki come rivista nel 2000.

2.2. Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche dei dati sono state eseguite utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS), versione 15.0, per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Le statistiche descrittive sono state utilizzate per i confronti.

3. Risultati

L’età media delle 19 pazienti donne era di 30,8 anni (range 20-49 anni). Gli indici di massa corporea (BMI) di 12 (63,2%) pazienti erano ≥ 25, e quelli di 7 (36,8%) < 25 (mediana: 26 (IQR: 23-29)). Tutte le pazienti sono state sottoposte a taglio cesareo, 9 (47,4%) pazienti una volta, 6 (31,6%) pazienti due volte, e 4 (21,0%) pazienti tre volte (mediana: 2 (IQR: 1-2)).

Con l’eccezione di una paziente che aveva il suo SE localizzato nella sua regione inguinale, tutte le pazienti avevano una massa localizzata sulla loro parete addominale anteriore vicino all’incisione e tutte lamentavano dolori ciclici che iniziavano nei loro periodi premestruali. La SE era incorporata nei tessuti sottocutanei in 17 (89,5%) pazienti e negli strati muscolari della parete addominale in 2 (10,5%) pazienti. Una tipica massa sembrava moderatamente dura, solida e parzialmente mobile durante la palpazione ed era approssimativamente 2 × 3 cm di dimensione, crescendo più grande durante le mestruazioni. I disturbi sono iniziati 1, 2, 3 e 4 anni dopo il taglio cesareo in 4 (21,1%) pazienti, 10 (52,6%) pazienti, 4 (21,1%) pazienti e 1 (5,3%) paziente, rispettivamente (mediana: 2 (IQR: 2-3)). La SE è stata trovata sul lato destro della cicatrice in 9 (47,4%) pazienti, sul lato sinistro della cicatrice in 7 (36,8%) pazienti, sulla cicatrice della linea mediana in 2 (10,5%) pazienti, e nella regione inguinale in 1 (5,3%) paziente. La SE localizzata nella regione inguinale era vicina alla metà mediale della regione inguinale destra e causava anche un dolore ciclico.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a USG addominale a scopo diagnostico (Figura 1). Inoltre, la TC è stata utilizzata in 5 (26,3%) pazienti e la RM in 3 (15,8%) pazienti (Figura 2). Le lesioni sono state totalmente escisse chirurgicamente insieme ad almeno 1 cm di tessuto sano che le circondava (Figura 3(a), 3(b), e 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) la SE si è verificata soprattutto in donne di circa 30 anni che avevano una storia di parto cesareo, (b) la maggior parte dei pazienti erano obesi con un BMI superiore a 25, (c) i disturbi legati alla SE sono iniziati 2 anni dopo il parto cesareo in più della metà dei pazienti, (d) i metodi diagnostici più comunemente usati sono stati l’USG addominale e la CT, e (e) il trattamento curativo è stato ottenuto attraverso l’escissione chirurgica della massa in tutti i pazienti e non si sono viste recidive.

La SE è una condizione patologica frequentemente mal diagnosticata con un’incidenza che va dallo 0,03 all’1,7%. Come informazione generale, la SE può essere riscontrata spesso in donne in età riproduttiva che hanno subito un taglio cesareo. L’età media delle pazienti in questo studio era di circa 30 anni e tutte le pazienti avevano un’anamnesi di parto cesareo, per lo più una volta come riscontrato in 9 (47,4%) pazienti. Questi risultati sono compatibili con le informazioni della letteratura.

Il punto importante nel verificarsi della SE è la diligenza del chirurgo durante l’esecuzione della procedura chirurgica. Durante un taglio cesareo è più facile che il liquido amniotico porti le cellule endometriali alla pelle e ai tessuti sottocutanei. Molti chirurghi ostetrici puliscono la cavità uterina con tamponi asciutti o bagnati dopo un taglio cesareo. Il contatto di questi tamponi con il sito di incisione aumenta il rischio di inoculazione e la loro rapida rimozione dall’area dell’operazione è necessaria per prevenire il verificarsi di SE. Ci sono due punti importanti a cui bisogna prestare attenzione durante l’intervento. Il primo è la formazione di una barriera fisica ponendo impacchi addominali sul tessuto sottocutaneo e sulla pelle prima di aprire la cavità uterina per proteggere i margini chirurgici ed evitare il riutilizzo di strumenti chirurgici già utilizzati come porta aghi e pinze e materiali di sutura quando si sutura l’utero per la chiusura di muscoli, fascia, tessuti sottocutanei e pelle. Il secondo punto importante è l’irrigazione della pelle, dei tessuti sottocutanei, dei muscoli e delle fasce dopo aver suturato la cavità uterina, sciacquandoli con una soluzione salina fisiologica pressurizzata prima di continuare con la chiusura dell’addome, assicurandosi che non rimanga alcuno spazio morto nell’area sottocutanea. Sebbene il presente studio non abbia rivelato, a causa della sua natura retrospettiva, se le suddette misure protettive siano state adottate, riteniamo che queste pratiche speculative possano impedire che le cellule epiteliali e ghiandolari dell’endometrio si impiantino nei muscoli, nei tessuti sottocutanei e nella pelle, ostacolando così la formazione di SE.

Il fatto che la maggior parte delle pazienti nel nostro studio avesse un BMI pari o superiore a 25 suggerisce che l’incidenza di SE possa essere maggiore nelle donne obese. Poiché il tessuto adiposo sottocutaneo sulla parete addominale anteriore è più spesso e copre una superficie maggiore nelle pazienti obese, questo può costituire un fattore facilitante per l’impianto dei tessuti endometriali.

In questo studio, i reclami delle pazienti con SE sono iniziati per lo più 2 anni dopo il loro taglio cesareo. Questo può dare un’idea del tempo necessario affinché le cellule endometriali, le ghiandole e lo stroma impiantati durante un taglio cesareo si localizzino nella pelle e nei tessuti sottocutanei, proliferino, formino una massa e, dopo aver raggiunto una certa dimensione, rispondano alla stimolazione ormonale ovarica durante un ciclo mestruale, con conseguente gonfiore e dolore ciclico.

Nel singolo caso in cui la SE è stata localizzata nella regione inguinale, la distanza tra l’incisione e il sito di localizzazione suggerisce che la formazione della SE in questa paziente non è avvenuta attraverso l’impianto, ma una disseminazione ematogena o linfatica.

Nei pazienti la cui diagnosi di SE è dubbia, altre patologie tra cui lipoma, ernia incisionale, granuloma da sutura e tumori della parete addominale dovrebbero essere considerati per la diagnosi differenziale. In tal caso, ulteriori procedure radiologiche dovrebbero essere impiegate per la diagnosi. La prima scelta è l’USG addominale, un metodo abbastanza pratico e facilmente accessibile, che fornisce informazioni sulle dimensioni, la posizione, i margini e la struttura interna della lesione. Nella scansione USG, le lesioni SE appaiono di solito come noduli tondi/ovali eterogenei, ipoecogeni, solidi e con margini irregolari. Oltre ad aiutare la diagnosi, CT e MRI possono rivelare l’associazione della massa con la cavità addominale e giocare un ruolo importante nell’esclusione di altre lesioni durante la diagnosi differenziale. Per lo più USG seguito da CT o MRI è stato utilizzato in fase di diagnosi anche nel nostro studio. L’uso del solo USG senza una successiva CT o MRI non produrrebbe una diagnosi definitiva e comporterebbe il rischio di perdere altre patologie. La TAC e la risonanza magnetica sono state molto utili nel rivelare la localizzazione e le dimensioni della massa palpata sulla parete addominale anteriore, il suo rapporto con i tessuti circostanti, e se ci fossero altre patologie nell’addome. Riteniamo che la TAC o la risonanza magnetica debbano essere utilizzate più attivamente nei pazienti che sono stati sottoposti a USG ma la cui diagnosi di SE rimane sospetta. Tuttavia, non è possibile fare una diagnosi definitiva utilizzando solo questi esami radiologici. La diagnosi definitiva di SE viene fatta dopo che un esame istopatologico del tessuto rimosso chirurgicamente ha mostrato chiaramente la presenza di cellule muscolari lisce endometriali, stroma, ghiandole e macrofagi carichi di emosiderina nel tessuto.

Il trattamento definitivo si ottiene attraverso una rimozione chirurgica totale della massa SE insieme ad almeno 1 cm di tessuto sano circostante, senza compromettere l’integrità della massa. Questa escissione previene il verificarsi di una potenziale degenerazione maligna o di una recidiva. La recidiva postoperatoria è riportata in letteratura tra l’1,5 e il 9,1%; nessuna recidiva è stata osservata nei nostri pazienti durante il loro follow-up. Grazie all’escissione chirurgica eseguita in tutte le pazienti del nostro studio, il trattamento curativo è stato raggiunto e la diagnosi definitiva di SE è stata fatta in modo istopatologico.

Le limitazioni di questo studio includono la sua natura retrospettiva, la piccola dimensione del campione da un solo centro, e la mancanza di informazioni su quanto tempo è stato necessario per riprendere i cicli mestruali regolari dopo il taglio cesareo. Ulteriori studi prospettici sarebbero preziosi per contribuire a questi risultati.

5. Conclusione

L’ES dovrebbe essere sempre considerata nelle donne in età riproduttiva che presentano una storia di taglio cesareo, un dolore nel sito della cicatrice che è associato al ciclo mestruale e una massa nella parete addominale anteriore. Una diagnosi accurata e precoce può essere ottenuta in questi pazienti con un’attenta anamnesi e un buon esame fisico, e la loro qualità di vita può essere migliorata con un rapido intervento chirurgico. Poiché le percentuali di cesarei aumentano costantemente negli ultimi anni, è possibile incontrare SE più frequentemente nel prossimo futuro. Pertanto, è importante per la prevenzione della SE aumentare ed espandere l’educazione che aumenterebbe la consapevolezza tra gli ostetrici e i chirurghi ginecologici.

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