Valutazione dell’udito e otoscopia – Guida OSCE
Valutazione dell’udito e otoscopia compaiono spesso negli OSCE e ci si aspetta che tu identifichi i segni rilevanti utilizzando le tue capacità di esame clinico. Questa guida fornisce un approccio passo dopo passo per eseguire la valutazione dell’udito e l’otoscopia in un contesto OSCE, con una dimostrazione video inclusa.
Introduzione
Lavati le mani e indossa i DPI, se appropriato.
Introduciti al paziente includendo il tuo nome e il tuo ruolo.
Conferma il nome e la data di nascita del paziente.
Spiega brevemente in cosa consiste l’esame usando un linguaggio adatto al paziente: “Oggi vorrei esaminare le sue orecchie, questo mi permetterà di dare un’occhiata all’interno delle sue orecchie utilizzando uno speciale apparecchio noto come otoscopio. Vorrei anche valutare il suo udito.”
Ricevere il consenso a procedere con l’esame.
Chiedere al paziente di sedersi su una sedia.
Chiedere al paziente se ha qualche dolore prima di procedere con l’esame clinico.
Ispezione generale
Oggetti e attrezzature
Cercare oggetti o attrezzature sul paziente o intorno ad esso che possano fornire informazioni utili sulla sua storia medica e sullo stato clinico attuale:
- Apparecchi acustici: notare se il paziente indossa un apparecchio acustico e chiedere al paziente di toglierlo quando si esegue l’otoscopia.
- Ausili per la mobilità: oggetti come sedie a rotelle e aiuti per la deambulazione danno un’indicazione dello stato attuale della mobilità del paziente. Il paziente può avere una patologia del nervo vestibolo-cocleare che causa sia problemi di udito che di equilibrio.
Valutazione lorda dell’udito
Preparazione
Chiedere al paziente se ha notato qualche cambiamento nel suo udito recentemente.
Spiega che stai per dire 3 parole o 3 numeri e vorresti che il paziente te li ripetesse (scegli parole di due sillabe o numeri a due cifre).
Valutazione
1. Posizionatevi a circa 60 cm dall’orecchio del paziente e poi sussurrate un numero o una parola.
2. Mascherate l’orecchio non testato strofinando il trago. Non mettere il braccio sul viso del paziente quando si strofina il trago, è molto più bello occludere l’orecchio da dietro la testa. Se possibile schermate gli occhi del paziente per evitare qualsiasi stimolo visivo.
3. Chiedete al paziente di ripetervi il numero o la parola. Se ottiene due terzi o più corretti, allora il suo livello uditivo è di 12db o superiore. Se non c’è risposta, usate una voce discorsiva (48db o peggio) o una voce alta (76db o peggio).
4. Se non c’è risposta potete avvicinarvi e ripetere il test a 15cm. Qui le soglie sono 34db per un sussurro e 56db per una voce discreta.
5. Valuti l’altro orecchio allo stesso modo.
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Whisper a number 60cm from the ear
Weber’s test
Explain to the patient that you are going to test their hearing using a tuning fork.
1. Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead. The tuning fork should be set in motion by striking it on your knee (not the patient’s knee or a table).
2. Ask the patient “Where do you hear the sound?”
These results should be assessed in context with the results of Rinne’s test before any diagnostic assumptions are made:
- Normal: sound is heard equally in both ears.
- Sensorineural deafness: sound is heard louder on the side of the intact ear.
- Conductive deafness: sound is heard louder on the side of the affected ear.
A 512Hz tuning fork is used as it gives the best balance between time of decay and tactile vibration. Ideally, you want a tuning fork that has a long period of decay and cannot be detected by vibration sensation.
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Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead
Rinne’s test
1. Place a vibrating 512 Hz tuning fork firmly on the mastoid process (apply pressure to the opposite side of the head to make sure the contact is firm). Questo prova la conduzione ossea.
2. Confermate che il paziente può sentire il suono del diapason e poi chiedetegli di dirvi quando non lo sente più.
3. Quando il paziente non sente più il suono, spostate il diapason davanti al meato uditivo esterno per provare la conduzione aerea.
4. Chiedete al paziente se ora può sentire nuovamente il suono. Se riesce a sentire il suono, ciò suggerisce che la conduzione aerea è migliore della conduzione ossea, che è ciò che ci si aspetterebbe in un individuo sano (questo è spesso confusamente indicato come un risultato “positivo di Rinne”).
Sommario dei risultati del test di Rinne
Questi risultati dovrebbero essere valutati nel contesto dei risultati del test di Weber prima di fare qualsiasi ipotesi diagnostica:
- Risultato normale: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive)
- Sensorineural deafness: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive) – due to both air and bone conduction being reduced equally
- Conductive deafness: bone conduction > air conduction (Rinne’s negative)
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Place a 512 Hz tuning fork on the mastoid process
Perdita uditiva conduttiva vs perdita uditiva neurosensoriale
La perdita uditiva conduttiva si verifica quando il suono non riesce a trasferirsi efficacemente in nessun punto tra l’orecchio esterno, il canale uditivo esterno, la membrana timpanica e l’orecchio medio (ossicini). Le cause dell’ipoacusia conduttiva includono l’eccesso di cerume, l’otite esterna, l’otite media, la membrana timpanica perforata e l’otosclerosi.
L’ipoacusia sensoriale si verifica a causa di una disfunzione della coclea e/o del nervo vestibolococleare. Le cause dell’ipoacusia neurosensoriale includono l’aumento dell’età (presbiacusia), l’eccessiva esposizione al rumore, le mutazioni genetiche, le infezioni virali (per esempio il citomegalovirus) e gli agenti ototossici (per esempio la gentamicina).
Orecchio esterno
Ispezione
Pinnai
Ispezionare i padiglioni per:
- Asimmetria: confrontando i padiglioni si può identificare una sottile patologia unilaterale.
- Deformità dei padiglioni auricolari: può essere acquisita (es. orecchio a cavolfiore) o congenita (es. anotia, microtia, orecchie basse).
- Piercing all’orecchio: può essere una potenziale fonte di infezione, un allergene e una causa di trauma.
- Eritema ed edema: tipicamente associato a otite esterna.
- Cicatrici: indicative di un precedente intervento chirurgico.
- Lesioni cutanee: cercare segni di cambiamenti cutanei pre-maligni (cheratosi attiniche) e maligni (es. carcinoma a cellule basali, carcinoma a cellule squamose).
Mastoide
Ispezionare la regione mastoidea:
- Eritema e gonfiore: tipicamente associati a mastoidite.
- Cicatrici: indicative di un precedente intervento chirurgico (es. mastoidectomia).
Regione pre-auricolare
Ispezionare la regione pre-auricolare (davanti all’orecchio):
- Sinus/pit pre-auricolare: una comune deformità congenita che appare come una fossetta nella regione pre-auricolare. These sinuses can sometimes become infected and require surgical drainage.
- Lymphadenopathy: typically associated with an ear infection (e.g. otitis media, otitis externa).
Conchal bowl
Inspect the conchal bowl for signs of active infection such as erythema and purulent discharge.
Palpation
Palpate the tragus for tenderness which is typically associated with otitis externa.
Palpate the regional lymph nodes:
- Pre-auricular lymph nodes
- Post-auricular lymph nodes
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Anatomy of the ear
Cauliflower ear
Cauliflower ear is an irreversible condition that develops as a result of repeated blunt ear trauma. Blunt trauma causes bleeding under the perichondrium of the pinna, stripping away the ear’s cartilage. This cartilage normally relies on the perichondrium for its nutrient supply and as a result, once separated it becomes fibrotic, causing distortion of the ear’s architecture.
Congenital deformity of the ears
There are several types of congenital ear deformity including:
- Anotia: a complete absence of the pinna.
- Microtia: underdevelopment of the pinna.
- Low-set ears: the ears are positioned lower on the head than usual. Le orecchie basse sono una caratteristica di diverse sindromi genetiche tra cui la sindrome di Down e la sindrome di Turner.
Otoscopia
Per aiutare a decidere quale orecchio esaminare per primo:
- Controllare se il paziente ha qualche fastidio all’orecchio e se è così esaminare prima il lato non doloroso.
- Chiedere al paziente qual è il suo orecchio “migliore” ed esaminare prima questo (questo può essere utile per il confronto).
Inserimento dell’otoscopio
1. Assicurarsi che la luce funzioni sull’otoscopio e applicare uno speculum sterile (il più grande che possa entrare comodamente nel meato uditivo esterno).
2. Tirare il padiglione verso l’alto e indietro con l’altra mano per raddrizzare il canale uditivo esterno.
3. Posizionare l’otoscopio al meato uditivo esterno:
- L’otoscopio deve essere tenuto nella mano destra per l’orecchio destro del paziente e viceversa per l’orecchio sinistro.
- Tenere l’otoscopio come una matita e appoggiare la mano contro la guancia del paziente per stabilità. Questo eviterà danni all’orecchio se c’è un movimento improvviso.
4. Far avanzare l’otoscopio sotto visione diretta. Sii delicato con l’otoscopio e assicurati che i movimenti siano lenti e ponderati altrimenti causerai disagio.
Valutazione del canale uditivo esterno
5. Ispezionare il canale uditivo esterno per:
- Eccessivo cerume: la causa più comune di perdita uditiva conduttiva.
- Eritema ed edema: tipicamente associato all’otite esterna.
- Scarico: può suggerire otite esterna o otite media con associata perforazione della membrana timpanica.
- Corpi estranei: questi possono includere cotton fioc, insetti e altri piccoli oggetti.
Valutazione della membrana timpanica
6. Ispezionare sistematicamente i quattro quadranti della membrana timpanica (TM) per evitare di perdere la patologia.
Colore
Una TM sana dovrebbe apparire grigio perlacea e translucida.
L’eritema suggerisce un’infiammazione del trabecolato che può verificarsi in condizioni come l’otite media acuta.
Forma
Un trabecolato sano dovrebbe apparire relativamente piatto.
Il rigonfiamento del trabecolato suggerisce un aumento della pressione dell’orecchio medio, che è comunemente causato dall’otite media acuta con effusione (c’è spesso un livello di liquido visibile associato).
La retrazione del trabecolato suggerisce una ridotta pressione dell’orecchio medio, che è comunemente causata da una disfunzione del tubo faringotimpanico secondaria a infezioni del tratto respiratorio superiore e allergie.
Riflesso luminoso
Il riflesso luminoso (noto anche come “cono di luce”) è visibile quando una luce viene fatta brillare sul trabecolato.
Se il trabecolato è sano, il riflesso della luce a forma di cono dovrebbe apparire nel quadrante anteriore inferiore.
Nell’orecchio sinistro, il riflesso della luce dovrebbe essere posizionato approssimativamente da ore 7 a ore 8.
Nell’orecchio destro, il riflesso della luce dovrebbe essere posizionato approssimativamente da ore 4 a ore 5.
L’assenza o la distorsione del riflesso della luce è associata all’otite media (dovuta al rigonfiamento del trabecolato).
Perforazione
Nota la dimensione e la posizione di qualsiasi perforazione del trabecolato.
Le cause della perforazione del trabecolato includono infezioni (ad esempio, otite media con effusione), traumi (ad esempio colesteatoma e l’inserimento di tubi per timpanostomia (noti anche come grommets).
Il colesteatoma causa tipicamente la perforazione nella parte superiore del trabecolato e ci può essere tessuto di granulazione visibile e scarico in questa regione.
Scaricature
Le cicatrici del trabecolato sono note come timpanosclerosi e possono provocare una significativa perdita di udito conduttivo se sono estese.
La timpanosclerosi si sviluppa spesso in modo secondario all’otite media o dopo l’inserimento di un tubo di timpanostomia.
Passi finali
7. Ritirate l’otoscopio con attenzione.
8. Ripetete la vostra valutazione sull’altro orecchio, confrontando i risultati. Se il paziente ha un’infezione in un orecchio, è necessario cambiare lo speculum dell’otoscopio prima di esaminare l’altro orecchio.
9. Gettare lo speculum dell’otoscopio in un bidone per rifiuti clinici.
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Prepare the otoscope
Otitis media and otitis externa
Acute otitis media is an inflammatory condition of the middle ear that can be caused by viruses and bacteria. Typical findings on otoscopy include a bulging red, yellow or cloudy tympanic membrane with an associated air-fluid level behind the membrane. There may also be discharge in the auditory canal if the tympanic membrane has perforated.
Otitis externa is an inflammatory condition of the outer ear that can affect the auricle, external auditory canal and external surface of the tympanic membrane. The condition is usually caused by a bacterial infection. I risultati tipici all’esame includono l’eritema del padiglione auricolare e del canale uditivo esterno con dolore associato. Altri risultati possono includere un edema del canale uditivo che causa un restringimento, una linfoadenopatia regionale e uno scarico nel canale uditivo.
Per completare l’esame…
Spiegare al paziente che l’esame è ora finito.
Ringrazia il paziente per il suo tempo.
Smetti i DPI in modo appropriato e lavati le mani.
Riepiloga i tuoi risultati.
Esempio di riassunto
“Oggi ho visitato il signor Smith, un uomo di 25 anni. All’ispezione generale, il paziente è apparso comodo a riposo e non sono state notate anomalie all’ispezione dell’orecchio esterno.”
“L’otoscopia ha rivelato membrane timpaniche e canali uditivi normali. There was no evidence of hearing loss on assessment.”
“In summary, these findings are consistent with a normal examination of the ears.”
“For completeness, I would like to perform the following further assessments and investigations.”
Further assessments and investigations
- Cranial nerve examination: to identify evidence of facial nerve pathology.
- Audiometry and tympanometry: to screen for hearing loss.
Reviewers
Mr Krishan Ramdoo
ENT Registrar
Mr Ben Cosway
ENT Registrar
Show references
- CNX OpenStax. Adattato da Geeky Medics. Otitis externa. Licenza: .
- B. Welleschik. Adattato da Geeky Medics. Mastoiditis. Licenza: CC BY-SA.
- Klaus D. Peter, Gummersbach, Germania. Adattato da Geeky Medics. Basal cell carcinoma. Licenza: CC BY 3.0 DE.
- Future FamDoc. Adattato da Geeky Medics. Actinic keratosis. Licenza: CC BY-SA.
- Klaus D. Peter, Gummersbach, Germany. Adattato da Geeky Medics. Melanoma. Licenza: CC BY 3.0 DE.
- MartialArtsNomad.com. Adattato da Geeky Medics. Orecchio di cavolfiore. Licence: CC BY.
- Lisa Leathwood, Maureen Risch. Adattato da Geeky Medics. Orecchie basse. Licence: CC0.
- Klaus D. Peter, Gummersbach, Germania. Adattato da Geeky Medics. Microtia. Licence: CC BY 3.0 DE.
- Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities. Adattato da Geeky Medics. Anotia.
- Di Michael Hawke MD. Adattato da Geeky Medics. Membrana timpanica normale. Licenza: .
- Da Michael Hawke MD. Adattato da Geeky Medics. Perforazione della membrana timpanica. Licenza: .
- Da Michael Hawke MD. Adapted by Geeky Medics. Colesteatoma. Licenza: .
- Da Michael Hawke MD. Adapted by Geeky Medics. Otite media acuta. Licenza: .
- Didier Descouens. Adapted by Geeky Medics. Timpanosclerosi. Licence: CC BY-SA.
- Adrian L James. Adapted by Geeky Medics. Tympanic membrane retraction. Licence: CC BY-SA.