Verruche e Molluschi – Diagnosi e Trattamento

L'”arte” di diagnosticare e trattare queste condizioni – soprattutto nei giovani pazienti – richiede un’attenta considerazione del dolore rispetto al guadagno e del rischio rispetto al beneficio, avvertono la dermatologa pediatrica Magdalene Dohil e la PA Yvonne Clark. Quando si trattano giovani pazienti per una verruca o un mollusco, ci sono alcune “perle pratiche” da tenere a mente. In primo luogo, considerate l’ansia e l’età del bambino nel vostro processo decisionale, e non mentite sul dolore, perché avrete bisogno della fiducia del paziente per le visite future. Ricordate anche che state trattando la famiglia così come i pazienti. Rispondi a tutte le loro domande; anche se questa è la tua quinta verruca o mollusco del giorno, è la loro prima visita. Riconoscete la frustrazione dei membri della famiglia e coinvolgeteli nella scelta delle possibili opzioni di trattamento e poi assicurate il follow-up. Fate in modo che “educazione, educazione, educazione” sia il vostro mantra.

Verruche

Le probabilità che il vostro prossimo paziente si presenti con un reclamo principale di verruche sono alte, dato che le visite in ufficio per la verruca comune sono in media 7,6 milioni all’anno. Circa il 48% di questi pazienti sono visti negli studi dermatologici, il che ne fa la seconda condizione dermatologica più comunemente trattata. La verruca comune (verruca vulgaris) è un papilloma virus umano (HPV) che causa una crescita epiteliale benigna della pelle e/o delle mucose. Ci sono più di 100 ceppi di HPV, con alcuni ceppi che mostrano proprietà oncogene. 1 Le probabilità sono altrettanto alte che un genitore frustrato chieda di “tagliare” la verruca e farla finita.

Patogenesi

“Dove l’ha presa mio figlio? Questa è una domanda comunemente sentita. Come diciamo a coloro che lo chiedono, l’inoculazione iniziale è comunemente dal contatto diretto con il virus papillare umano (HPV) da abrasioni della pelle, superfici (piscine, docce e armadietti), contatto pelle a pelle, o condivisione tramite fomiti. Una volta stabilito, l’auto-inoculazione aiuta il virus a diffondersi. 1 Con un periodo di incubazione che va da 1 a 8 mesi prima della presentazione della prima lesione, seguito da un periodo di crescita rapida per i successivi 3-6 mesi, è difficile individuare dove il bambino ha contratto il virus. La clearance spontanea di questo comune virus della verruca avviene in circa 2 anni nel 70% dei pazienti immunocompetenti; i pazienti immunosoppressi avranno un decorso più lungo, con una maggiore probabilità di recidiva. Il ritardo nella remissione può essere attribuito a diversi fattori. Inizialmente il virus HPV non infetta i cheratinociti, ma viaggia verso lo strato cellulare basale. Lì inietta il suo DNA virale nel nucleo come episoma. Man mano che i nuclei infetti si differenziano verso l’alto fino allo strato di cheratina, le particelle HPV si replicano rapidamente e si assemblano. Una volta assemblate, continuano a rilasciare nuovo virus sui cheratinociti circostanti, continuando il ciclo. Si noti che l’HPV non causa la lisi cellulare, il che porta a una scarsa esposizione all’antigene e di conseguenza a una scarsa viremia. I cheratinociti per natura non presentano efficacemente l’antigene. Inoltre l’HPV sopprime la segnalazione indotta da IFa. Tutto questo è perfetto per la proliferazione virale continua negli strati cornei della nostra pelle e per la persistenza. 2

Diagnosi differenziale

Una verruca non è sempre una verruca. La diagnosi differenziale per questo comune disturbo cutaneo può includere entità più sinistre come: carcinoma a cellule squamose, melanoma, carcinoma verrucoso, infezione, infiammazione, corpo estraneo, cheratolisi a buchi, calli, clavi, nodulo pseudoverrucoso, cicatrice plantare, granuloma piogenico o esostosi. Una biopsia può essere necessaria per escludere la malignità, in particolare nelle seguenti circostanze: se la diagnosi non è chiara; se non c’è risposta alla terapia; se le lesioni sono grandi e/o pigmentate; e/o in un individuo immunosoppresso.

Trattamento

Come il decorso clinico delle verruche comuni varia da paziente a paziente, così fanno le opzioni di trattamento. Il trattamento deve prendere in considerazione l’età del bambino, il numero di lesioni, la localizzazione, la durata, i sintomi e/o il trattamento precedente. 1 I desideri dei genitori possono non coincidere sempre con ciò che è appropriato per il bambino. È importante non sentirsi costretti a prendere una decisione di trattamento con un rapporto rischio/beneficio inappropriato. Modalità distruttive e immunomodulanti Le opzioni di trattamento possono essere divise in due categorie – metodi distruttivi e metodi immunomodulanti. Le modalità distruttive includono il nastro adesivo, l’acido salicilico, la crioterapia, il laser a colorante pulsato e la crema al 5-fluorouracile (5-FU). I trattamenti immunomodulanti includono la cimetidina orale, l’imiquimod 5% in crema, l’antigene Candida iniettabile e il dibutirilstere dell’acido squarico (SADBE). Mancano dati coerenti per i metodi distruttivi. 3 In uno studio controllato randomizzato, 22 su 26 bambini sono guariti entro 2 mesi di trattamento con il nastro adesivo (ammollo, lima, applicazione ogni 6 giorni) mentre solo 15 su 25 sono guariti con la crioterapia (10 secondi di congelamento ogni 2 o 3 settimane). 4 Altri studi hanno trovato “un effetto modesto ma non significativo sulla risoluzione della verruca. . rispetto al placebo” con il nastro adesivo 5 o “nessuna differenza statisticamente significativa tra il nastro adesivo e il gruppo di controllo (fustagno)”. 6 Un congelamento di 10 secondi era più efficace di un congelamento tradizionale, ma comportava un rischio maggiore di vesciche e dolore. 7 Una revisione sistematica del 2002 ha trovato “buone prove che i trattamenti topici contenenti acido salicilico hanno un effetto terapeutico . . . meno prove sono state trovate per l’efficacia di tutti gli altri trattamenti, compresa la crioterapia”. 8 A causa della mancanza di dati validi, il reclutamento per il protocollo EVERT è iniziato nel 2009. EVERT spera di seguire 268 bambini dai 12 anni in su per il trattamento delle verruche utilizzando la crioterapia da parte di un professionista della salute ogni 2 o 3 settimane per un totale di quattro trattamenti contro il 50% di acido salicilico al giorno per 8 settimane. Questo studio è ancora in corso, ma i risultati dovrebbero essere disponibili presto. 9 Pulsed Dye Laser Diversi studi hanno suggerito l’uso di un laser a colorante pulsato (PDL) per le verruche recalcitranti, mirando all’aumento del numero di vasi sanguigni nella lesione. Studi passati hanno riscontrato un tasso complessivo di rimozione del 48,1% con la PDL in 56 pazienti con un totale di 206 verruche. L’Ela-Max è stato applicato con l’occlusione 1 ora prima, le lesioni sono state poi spianate e sono stati utilizzati 585nm/5mm di dimensione dello spot. Gli effetti collaterali includevano dolore, disagio, croste, cicatrici minime e ipopigmentazione. 10 Uno studio più recente ha dimostrato che “il laser a colorante pulsato è un trattamento efficace, sicuro e alternativo per le verruche recalcitranti nei bambini”. In questo studio, 61 bambini sono stati trattati con un laser a colorante pulsato da 585-nm e il 75% di loro è guarito ed è rimasto pulito per 24 mesi o più. 11 Ma la PDL non è per tutti; la copertura assicurativa può essere difficile, e le sessioni di trattamento richiedono un set up più elaborato e una preparazione pre-trattamento nella popolazione di pazienti pediatrici. Cimetidina orale La cimetidina orale, un antagonista del recettore H2, ha dimostrato di avere proprietà immunodulanti. Inibisce le cellule T soppressorie, attiva le cellule Th1, aumenta la proliferazione dei linfociti, diminuisce IL-18mRNA e aumenta IL-2 e IFN-Y. 12 L’esperienza clinica mostra che sono necessarie dosi leggermente più elevate di cimetidina per essere efficaci, con dosi che vanno da 30 mg/kg/giorno a 40 mg/kg/giorno per 1 a 3 mesi. Essendo un noto inibitore del citocromo P450, altri farmaci concomitanti possono limitare l’uso della cimetidina per alcuni pazienti. In studi recenti, i bambini hanno risposto meglio degli adulti. 13 La forma liquida è sgradevole sia per i bambini che per gli adulti, e gli effetti collaterali più comuni sono i sintomi gastrointestinali. Si raccomanda l’aromatizzazione da parte della farmacia erogatrice. Candida Antigen Candida antigen è un estratto allergenico 1:1000 e classificato come “modificatore di risposta biologica microbica” che viene iniettato direttamente in una o più verruche. Le sue principali proprietà sono MP-F2, come attrattore di neutrofili, che porta all’induzione di IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß, e IFN-Y.14 La principale limitazione dell’antigene Candida è che richiede iniezioni, cosa che i bambini piccoli non prendono volentieri. Tuttavia, nella nostra esperienza clinica, con un po’ di persuasione, questa modalità di trattamento può essere meglio tollerata della crioterapia, dal momento che prendere di mira una singola lesione può essere sufficiente per indurre una risposta immunitaria appropriata. Ripetute visite d’ufficio distanziate mensilmente con una media di 3,78 iniezioni possono essere necessarie per ottenere una risposta adeguata. 14 È stato riportato un caso di un dito viola doloroso dopo l’iniezione di una verruca sulla polpa di un dito, 15 ma, nel complesso, il trattamento è tollerato molto bene. 16 Non abbiamo riscontrato effetti collaterali più gravi dell’eritema locale nella nostra intensa pratica dermatologica pediatrica. L’antigene della Candida deve essere usato con estrema cautela nei pazienti immunocompromessi, poiché potrebbe teoricamente portare ad una grave infezione. Al momento non sono disponibili dati clinici in questa popolazione di pazienti. Imiquimod 5% crema Imiquimod 5% crema, un immunomodulatore topico con approvazione FDA per le verruche genitali, è spesso un’altra opzione di trattamento. Questo trattamento, solitamente ben tollerato, agisce attraverso l’up-regolazione delle interleuchine chiave, “potenziando” la risposta immunitaria. 17 È ampiamente usato in dermatologia per la cheratosi attinica e il carcinoma basale e a cellule squamose. L’applicazione al momento di coricarsi tre volte alla settimana è gestibile. Gli effetti collaterali comuni sono prurito, lieve dolore ed eritema localizzato. Non è indicato per grandi aree aperte, in quanto può portare a sintomi ‘simil-influenzali’ se assorbito in quantità significative. 18 Si dovrebbe prestare attenzione ai pazienti immunosoppressi e/o con malattie autoimmuni, poiché potrebbe teoricamente aumentare la regolazione del processo patologico sottostante. Un altro avvertimento è che non penetra facilmente attraverso gli spessi strati cheratotici della verruca e dovrebbe in quei casi essere combinato con nastro di acido salicilico o nastro adesivo. La mancanza di copertura assicurativa e il prezzo di 622,00 dollari a scatola possono essere i fattori più proibitivi. 19 5-Fluorouracile È disponibile anche il 5-fluorouracile (5-FU) in crema, un antimetabolita antineoplastico che inibisce la sintesi di DNA e RNA della verruca. 20 È di nuovo ampiamente utilizzato per la cheratosi attinica, ma si ritiene che sia sicuro, efficace e ben tollerato nel trattamento delle verruche nei bambini, come indicano i dati pubblicati. 21 È controindicato nelle donne in gravidanza e non dovrebbe essere usato per le verruche periungine poiché può causare onicolisi. Gli effetti collaterali comuni includono eritema transitorio, erosioni superficiali e iperpigmentazione. 22 SADBE SADBE è un altro agente usato nell’immunoterapia topica. Sebbene non siano stati effettuati studi ben controllati, alcuni dati mostrano un miglioramento delle verruche con un trattamento settimanale dopo la sensibilizzazione iniziale. La sensibilizzazione consiste nell’applicazione di SADBE in una soluzione al 2% sull’avambraccio che viene lavata via in 24 ore. Una dermatite da contatto nel sito di applicazione si svilupperà se il paziente risponde. Se è presente una dermatite da contatto, allora soluzioni più altamente diluite di SADBE possono essere applicate direttamente sulle verruche in una concentrazione lentamente crescente fino alla risoluzione. 23 Gli effetti collaterali comuni sono un lieve dolore, eritema, prurito, iperpigmentazione, desquamazione e un fenomeno di richiamo nel sito di sensibilizzazione. Anche se raro, l’orticaria generalizzata può essere vista come un effetto collaterale. 1 Se notato, questo vieterebbe un ulteriore trattamento con questa modalità. La terapia SADBE dovrebbe essere riservata al trattamento delle verruche esterne recalcitranti. 24

Preoccupazioni sulle verruche anogenitali nei bambini

Le verruche anogenitali nei bambini causano particolare preoccupazione nei genitori poiché sono comunemente percepite come una malattia esclusivamente trasmessa per via sessuale e come tale sollevano preoccupazioni per possibili abusi. Tuttavia, specificamente nella fascia di età molto giovane, le verruche anogenitali sono molto frequentemente trasmesse per via verticale non sessuale durante il periodo perinatale, per autoinoculazione e/o tramite fomiti o durante la cura adeguata di un giovane neonato. La preoccupazione di un possibile abuso deve essere chiarita e affrontata in ogni singolo paziente, e un’anamnesi dettagliata e un esame clinico sono essenziali. I dati confermano che il rischio di abuso aumenta con l’avanzare dell’età dei bambini.1 Purtroppo, come ha dichiarato Sinclair nel 2005 “il rilevamento dell’HPV è un indicatore inaffidabile di abuso sessuale”. 25 Poiché alcuni sottotipi di HPV hanno anche proprietà oncogene – per esempio, il tipo 6 e 11 sono premaligni di basso grado e il tipo 16 e 18 sono premaligni di alto grado – la preoccupazione dei genitori è ulteriormente aumentata. Anche se tutti questi sottotipi possono verificarsi, sono molto rari nei bambini, e la tipizzazione di routine dell’HPV non è raccomandata. Le opzioni di trattamento variano e devono essere individualizzate. Esse vanno dalla podofillotossina topica, e/o acido tricloroacetico, imiquimod 5% crema, cidofovir crema, all’escissione con forbici, elettrochirurgia e chirurgia laser. 26

Prevenzione

Due vaccini HPV mirano a prevenire le infezioni da certi tipi di HPV. Guardasil, un agente quadrivalente, è prodotto da Merck e immunizza contro i tipi 6, 11, 16 e 18. Cervarix, è un agente bivalente, prodotto da GlaxoSmithKline, immunizza contro i tipi 16 e 18. “Gli studi clinici hanno dimostrato che entrambi i vaccini sono altamente efficaci e potenzialmente salvifici se somministrati a donne naïve o non esposte ai tipi di vaccino HPV”. Armstrong ha anche trovato che “l’immunizzazione è più efficace in termini di costi se fatta prima che dopo”. 27 Le attuali raccomandazioni del CDC sulle vaccinazioni HPV sono “la vaccinazione di routine delle femmine di 11 o 12 anni con tre dosi di vaccino HPV. La serie di vaccinazioni può essere iniziata all’età di 9 anni. Il vaccino quadrivalente HPV a tre dosi può essere somministrato ai maschi dai 9 ai 26 anni per ridurre la loro probabilità di acquisire verruche genitali. Idealmente, per entrambi i gruppi, il vaccino dovrebbe essere somministrato prima della loro potenziale esposizione all’HPV attraverso il contatto sessuale”. 28

Virus del mollusco contagioso

Le probabilità che il tuo prossimo paziente si presenti con il mollusco sono alte se il tuo paziente ha 9 anni o meno; il 51% dell’utilizzo dell’assistenza sanitaria in questo gruppo di età è visto per il virus del mollusco contagioso (MCV). La maggior parte di queste visite sanitarie sono state viste da dermatologi. 29

Patogenesi

Il contatto con il MCV avviene attraverso il contatto pelle a pelle e/o i fomiti. La maggior parte dei pazienti si presenta con meno di 15 lesioni sul tronco e/o sulle estremità. Una nota comune nell’anamnesi del paziente fornita dalla famiglia è “È iniziato con una protuberanza e si è diffuso”. I pazienti con dermatite atopica associata tendono ad avere un coinvolgimento più diffuso e tendono a impiegare un po’ più tempo per eliminare il virus a causa di fattori immunologici e aggravati dal prurito associato, che promuove l’auto-inoculazione. 30 Simile alle verruche, MCV si risolve spontaneamente nel corso degli anni, ma la tendenza clinica alla diffusione delle lesioni, l’eczemizzazione associata e la stigmatizzazione sociale spesso portano i genitori a cercare un trattamento.

Trattamento

Il trattamento è mirato a esporre il nucleo virale e a suscitare una risposta immunitaria dell’ospite. Il virus è protetto da una membrana lipidica e solo dopo aver disturbato questo strato protettivo il sistema immunitario sarà in grado di rispondere. Di conseguenza, le modalità di trattamento oltre all’approccio “aspetta e vedi” includono metodi distruttivi, agenti citotossici, agenti antivirali e modulatori immunitari. I metodi distruttivi comunemente usati consistono in curettage, acido salicilico, crioterapia, retinoidi topici e laser al biossido di carbonio. Gli immunomodulatori frequentemente citati sono imiquimod 5% crema e cimetidina orale. È importante che i genitori capiscano che una risposta infiammatoria clinicamente evidente con eritema e papulazione nel sito di applicazione è prevista e normale come parte del trattamento. Cantharidin topico Nella nostra pratica dermatologica pediatrica, usiamo più comunemente Cantharidin topico. La cantaridina ha una lunga storia nella medicina popolare e deriva dal coleottero vescicante, Cantharis vesicatoria. La sua “vescicolazione dell’epidermide all’applicazione sulla pelle umana” rompe la membrana collagene/lipidica che protegge il MCV. 1 Nel 1962, la Cantharidin ha perso l’approvazione della FDA a causa della mancanza di dati sulla sua efficacia. Tuttavia, è elencata nella “Bulk substance list” della FDA, che ne permette l’uso topico e solo in un ambiente professionale. È importante riconoscere che la cantaridina è una potente tossina se ingerita o assorbita. Avvertenze – Le lesioni trattate devono essere lavate via in 2-4 ore o prima una volta che si nota una reazione vescicante. I genitori devono essere avvertiti che il trattamento può provocare alcune alterazioni del pigmento e cicatrici superficiali e che la cantaridina non deve essere ingerita. L’occlusione del sito di applicazione, tuttavia, non è raccomandata nemmeno a causa delle preoccupazioni per un maggiore assorbimento. L’applicazione su lesioni del viso, siti mucosi o aree occluse non è solitamente raccomandata per questi motivi. 31 Risultati dello studio – Uno studio retrospettivo è stato fatto su 537 bambini con MCV. Trecento bambini sono stati trattati con la cantaridina. Dopo una media di 2,1 trattamenti, il 90% è guarito e l’8% è migliorato. Effetti collaterali – Gli effetti collaterali sono stati vesciche nel sito trattato (92% dei pazienti), bruciore temporaneo, dolore ed eritema localizzato e prurito. Dei pazienti trattati, il 95% richiederebbe nuovamente la cantaridina. 32 Il trattamento delle lesioni esclusivamente facciali si presta più comunemente all’applicazione topica di tretinoina o all’uso di imiquimod 5% crema. Più recentemente il TCA topico è stato suggerito come opzione di trattamento sicura. 33 Anche la cimetidina orale può essere una buona alternativa.

Conclusione

Verruche e molluschi sono problemi clinici comuni nei bambini. La familiarità con le varie opzioni di trattamento sarà la chiave per guidare con successo una famiglia lungo il corso del trattamento. Riconoscere la frustrazione dei genitori e spiegare le basi della fisiopatologia e i principi del trattamento può incanalare la consultazione verso un’esperienza gratificante e aiutare a costruire la fiducia necessaria per le future sessioni di follow-up. La terapia è un’arte, non solo una scienza, e nessun trattamento va bene per tutti. Considerate sempre il rapporto dolore/guadagno e il rapporto rischio/beneficio. Spesso il trattamento richiede una combinazione di terapia in ufficio e a casa e può combinare varie modalità. Educate i genitori alla prima visita riguardo a questi aspetti, e sarete un team di trattamento potente e di successo. Il dottor Dohil è professore associato di pediatria e medicina (dermatologia) presso la University of California, School of Medicine e Rady Children’s Hospital, San Diego, CA. La signora Clark è PA-C in Pediatria e Medicina (Dermatologia) al Rady Children’s Hospital di San Diego, CA. Divulgazioni: Gli autori non hanno conflitti di interesse con qualsiasi materiale presentato in questo articolo.