いぼと軟属腫 – 診断と治療

8月 5, 2021admin

これらの症状を診断し治療する「技術」、特に若い患者の場合は、痛みと利益、リスクと利益を慎重に考慮する必要があると、小児皮膚科医 Magdalene Dohil と PA Yvonne Clark は警告しています。若い患者のイボや軟属腫を治療する場合、心に留めておくべきいくつかの「実用的な真珠」があります。まず、子供の不安や年齢を考慮した上で判断し、痛みについては嘘をつかないこと。将来の診察のために、患者の信頼が必要になるからです。また、患者さんだけでなく、ご家族を治療することも忘れないでください。たとえそれが5個目のイボや軟属腫であっても、患者にとっては初めての診察である。家族のフラストレーションを認め、可能な治療法の選択に家族を参加させ、そのフォローを保証すること。教育、教育、教育 “を信条とすること。

いぼ

一般的ないぼの診察が年間平均 760 万件であるという事実から、次の患者がいぼを主訴に来院する確率は高いです。これらの患者の約48%は、皮膚科診療所で診察を受けており、治療される皮膚科の皮膚疾患の中で2番目に多い疾患となっています。尋常性疣贅は、ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）に感染し、皮膚や粘膜に良性の上皮性増殖を引き起こす病気です。 HPVには100以上の株があり、中には発がん性を示す株もあります。

病態

「うちの子はどこで感染したのでしょうか」。これはよく聞かれる質問です。質問者にお伝えしているように、最初の接種は、皮膚の擦り傷、表面 (プール、シャワー、ロッカー)、皮膚と皮膚の接触、または排泄物を介した共有などから、ヒト乳頭状ウイルス (HPV) と直接接触することで行われるのが一般的です。いったん定着すると、自己接種によってウイルスが拡散しやすくなります。 1 潜伏期間は、最初の病変が現れるまでの1〜8カ月間、その後3〜6カ月間は急速に成長するため、どこでウイルスに感染したかを特定することは困難です。この一般的ないぼウイルスは、免疫力のある患者の70％で2年程度で自然消滅しますが、免疫抑制された患者では経過が長くなり、再発の可能性が高くなります。寛解の遅れはいくつかの要因に起因している。 HPVウイルスは、初期にはケラチノサイトに感染せず、基底細胞層に移動する。そこで、ウイルスDNAをエピソームとして核内に注入する。感染した核がケラチン層まで上方分化すると、HPV粒子は急速に複製され、自己集合する。いったん集合すると、周囲の角化細胞に新たなウイルスを排出し、そのサイクルを継続する。 HPVは細胞溶解を起こさないので、抗原の曝露が少なく、結果としてウイルス血症も少ないことに注意。ケラチノサイトはもともと抗原を効果的に提示することができない。さらに、HPVはIFaによるシグナル伝達を抑制する。これらのことが、皮膚の角質層でウイルスが継続的に増殖し、持続するための完璧なセットアップを作り出しているのである。 2

鑑別診断

イボは必ずしもイボとは限りません。扁平上皮癌、メラノーマ、疣贅癌、感染症、炎症、異物、孔食、角栓、クラビ、仮性結節、足底瘢痕、化膿性肉芽腫、または外骨腫など、このよくある皮膚疾患の鑑別診断にはより悪質なものが含まれる可能性があります。

治療

尋常性疣贅の臨床経過が患者によって異なるように、治療法もまた患者によって異なる。治療は、子供の年齢、病変の数、場所、期間、症状、および/または前治療を考慮する必要がある。 1 親の希望とその子に適した治療が必ずしも一致するとは限りません。リスクとベネフィットの比率が不適切な治療を決断するよう、プレッシャーを感じないことが重要です。破壊的治療と免疫調節的治療治療法は、破壊的な方法と免疫調節的な方法の2つに分類することができます。破壊的方法には、ダクトテープ、サリチル酸、凍結療法、パルス波レーザー、5-フルオロウラシル（5-FU）クリームが含まれる。免疫調整法としては、シメチジン内服、イミキモド5％クリーム、カンジダ抗原注射、Squaric acid dibutylester（SADBE）などがあげられる。破壊的な方法については、一貫したデータが不足しています。 3 ある無作為化比較研究では、ダクトテープ（浸漬、ヤスリ、6日ごとの貼付）による治療では、26人中22人が2ヵ月以内に治癒したのに対し、凍結療法（2～3週間ごとに10秒凍結）では25人中15人しか治癒しませんでした。 4 その他の研究では、「疣贅の消失に対する効果はわずかであるが、有意ではない」ことが判明した。 5 または「ダクトテープと対照群（モールスキン）の間に統計的な有意差なし」であった。 6 10秒間の凍結は従来の凍結よりも効果的であったが、水ぶくれや痛みのリスクがより高かった。 7 2002年のシステマティックレビューでは、”サリチル酸を含む局所治療に治療効果があることの良い証拠…凍結療法を含む他のすべての治療の効果については、あまり証拠が見つからなかった。”と報告されています。 8 確かなデータがないため、EVERTプロトコルの募集は2009年に開始されました。 EVERTは、12歳以上の小児268人を対象に、医療従事者による2～3週間ごとの凍結療法を用いたイボ治療と、50%サリチル酸を毎日8週間投与した場合の計4回の治療を追跡調査することを目的としています。この研究はまだ進行中ですが、結果は間もなく明らかになると思われます。 9 Pulsed Dye Laser いくつかの研究で、病変部の血管の増加を標的とした難治性いぼに対するパルス色素レーザー（PDL）の使用が示唆されている。過去の研究では，56人の患者，合計206個のいぼに対して，PDLによる全消化率が48.1％であることがわかった。 1時間前にEla-Maxを閉塞塗布し、病変部をパーリングした後、585nm/5mmのスポットサイズを使用した。副作用は、痛み、不快感、痂皮、最小限の瘢痕、色素脱失などであった。 10 より最近の研究では、「パルス色素レーザーは、小児の難治性いぼに対する効果的で安全な代替治療である」ことが示された。この研究では、61人の小児が585nmのパルス色素レーザーで治療され、その75％が治癒し、24カ月以上治癒したままでした。 11 しかし、PDLはすべての人のためのものではありません。保険適用が厄介な場合があり、治療セッションでは、小児患者集団においてより入念なセットアップと治療前の準備が必要となります。シメチジン経口剤 H2受容体拮抗薬であるシメチジン経口剤は、免疫調節作用を示すことが知られている。抑制性T細胞の抑制、Th1細胞の活性化、リンパ球の増殖の増加、IL-18mRNAの減少、IL-2およびIFN-Yの増加が認められる。 12 臨床経験では、シメチジンの投与量は30mg/kg/日〜40mg/kg/日で1〜3ヶ月間、効果を発揮するにはやや高用量が必要であることが示されている。シトクロムP450の阻害剤として知られているため、他の併用薬によってシメチジンの使用が制限される患者もいる。最近の研究では、小児は成人よりも良好な反応を示している。 13 液剤は子供にも大人にも好ましくないため、最も一般的な副作用は胃腸症状である。調剤薬局でのフレーバー付けが推奨されます。カンジダ抗原カンジダ抗原は、1：1000のアレルゲンエキスで、「微生物の生体応答調節物質」に分類され、1個または数個のイボに直接注入される。その主な特性は、好中球を誘引するMP-F2であり、IL-8、TNF、IL-6、IL-1β、IFN-Yを誘導する14。Candida抗原の主な制限は、注射を必要とすることで、小さな子供は好まない。しかし、我々の臨床経験では、適切な免疫反応を引き起こすには単一の病変を標的にすれば十分であるため、ある程度説得すれば、この治療法は凍結療法よりも忍容性が高いかもしれません。適切な反応を得るためには、毎月間隔をあけて診察し、平均3.78回の注射が必要である。 14 趾の歯髄にできたイボに注射した後、趾が紫色になり痛みを感じたという症例報告がありますが15、全体として、この治療法は非常によく耐えられるとされています。 16 多忙な小児皮膚科診療において、局所的な紅斑以上の重篤な副作用を目撃したことはない。カンジダ抗原は、理論的には重篤な感染症を引き起こす可能性があるため、免疫不全の患者には細心の注意を払って使用する必要があります。この患者層における臨床データは現在得られていません。イミキモド5％クリームイミキモド5％クリームは、性器いぼに対してFDAの認可を受けている局所免疫調整剤で、しばしば他の治療法の選択肢となります。この治療法は、免疫反応を促進する主要なインターロイキンの発現を増加させることで、通常よく効く。 17 皮膚科では、光線性角化症、基底細胞および扁平上皮癌に広く使用されている。週3回の就寝時塗布で管理可能である。一般的な副作用は、そう痒症、軽い痛み、局所的な紅斑です。大量に吸収されると「インフルエンザ様」症状を引き起こす可能性があるため、大きく開いた部分には適応されません。 18 免疫抑制状態および/または自己免疫疾患を有する患者には、理論上、基礎疾患プロセスをアップレギュレートする可能性があるため、注意が必要です。また、イボの厚い角質層には浸透しにくいので、そのような場合はサリチル酸テープやダクトテープと併用する必要がある。保険適用がないことと、1箱622ドルという価格が最も禁忌とされる要因であろう。 19 5-フルオロウラシルまた、イボのDNAとRNAの合成を阻害する抗悪性腫瘍性代謝拮抗剤の5-フルオロウラシル（5-FU）クリームもある。 20 この薬もまた、光線性角化症に広く使用されているが、発表されたデータが示すように、小児のいぼの治療においても安全で有効、かつ忍容性が高いと考えられている。 21 妊婦には禁忌であり，爪甲剥離を引き起こす可能性があるため，真菌周囲疣贅には使用すべきでない。一般的な副作用は、一過性の紅斑、表在性のびらん、色素沈着です。 22 SADBE SADBEは、局所免疫療法に使用されるもう一つの薬剤である。十分な対照試験は行われていないが、最初の感作後、週1回の治療でいぼが改善されたというデータもある。感作は、SADBEの2％溶液を前腕に塗布し、24時間後に洗い流すというものである。患者が反応した場合、塗布部位に接触性皮膚炎が発生する。接触性皮膚炎が見られる場合は、SADBEの高濃度希釈溶液を、解決するまでゆっくりと濃度を上げていぼに直接塗布することができる。 23 一般的な副作用は、軽い痛み、紅斑、そう痒、色素沈着、落屑および感作部位の想起現象である。稀ではあるが、副作用として全身性蕁麻疹が見られることがある。 1 もし指摘された場合、この治療法でのさらなる治療は禁止されます。 SADBE療法は、外側の難治性いぼの治療に限定されるべきです。 24

子どもの性器いぼに関する懸念

子どもの性器いぼは、一般的にもっぱら性感染症として認識され、そのために虐待の可能性を懸念させるため、親に特別な懸念を抱かせます。しかし，特に幼い年齢層では，周産期における非性的な垂直感染，自家接種による感染，および/または嘔吐物を介した感染，あるいは幼い乳児の適切なケア中に感染することが非常に多くなっている。虐待の可能性に対する懸念は、個々の患者において明確にし、対処する必要があり、詳細な病歴と臨床検査が不可欠である。残念ながら、2005年にSinclairが述べたように、「HPVの検出は、性的虐待の信頼できない指標である」。 25 HPVの亜型の中には発がん性のあるものもあり、例えば6型と11型は低悪性度の前がん、16型と18型は高悪性度の前がんであることから、親の心配はさらに高まります。これらの亜型はすべて発生する可能性がありますが、小児では非常にまれであり、HPVの定期的な型別は推奨されません。治療法は様々であり、個々に対応する必要があります。ポドフィロトキシン、トリクロロ酢酸、イミキモド5％クリーム、シドホビルクリームの外用から、はさみによる切除、電気手術、レーザー手術まで、さまざまな治療法があります。 26

予防

2種類のHPVワクチンが、特定のHPV型からの感染を予防することを目的としています。ガーダシルは4価の薬剤で、メルク社が製造しており、6、11、16、18型に免疫がある。 CervarixはGlaxoSmithKline社製の2価ワクチンで、16型と18型に対する免疫があります。「臨床試験では、両ワクチンは非常に有効であり、HPVワクチンへの曝露がない、あるいは曝露したことのない女性に投与した場合、生命を救う可能性があることが示されました」。また、アームストロング氏は、「予防接種は、遅く行うよりも早く行った方が費用対効果が高い」ことも明らかにしました。 27 HPVの予防接種に関する現在のCDCの推奨は、「11歳または12歳の女性にHPVワクチンを3回接種することを定期的に行うこと」です。この予防接種シリーズは、9歳から始めることができます。 9歳から26歳までの男性には、性器疣贅にかかる可能性を減らすために、3回接種の4価HPVワクチンを接種することができる。理想的には、どちらのグループも、性的接触によってHPVにさらされる可能性がある前にワクチンを接種する必要があります。” 28

伝染性軟属腫ウイルス

あなたの次の患者が9歳以下であれば、伝染性軟属腫を呈する確率は高く、この年齢層の医療利用の51%は伝染性軟属腫ウイルス (MCV) のために受診しているのです。これらの医療機関受診の大半は、皮膚科医が受診しています。 29

病態

MCVとの接触は、皮膚と皮膚の接触および/またはホモダニを介して起こります。患者の大半は、体幹および/または四肢に15個以下の病変を呈します。家族による病歴では、”It started with one bump and spread “という記述がよく見られる。アトピー性皮膚炎を伴う患者では、病変がより広範囲に及ぶ傾向があり、免疫学的要因および自己接種を促進する関連掻痒により、ウイルスの除去にやや時間がかかる傾向がある。 30いぼと同様に、MCV は何年もかけて自然に治癒しますが、病変が広がる臨床的傾向、関連する湿疹化、社会的なスティグマにより、親が治療を求めることがよくあります。

治療

治療は、ウイルスのコアを露出させ、ホストによる免疫反応を誘発させることを目標としています。ウイルスは脂質膜で保護されており、この保護膜が撹乱されて初めて免疫系が反応するようになる。そのため、「待つ」以外の治療法として、破壊的手法、細胞障害性薬剤、抗ウイルス剤、免疫調節剤などがあります。破壊的な方法としては、掻爬、サリチル酸、凍結療法、局所レチノイド、炭酸ガスレーザーなどが一般的に使用されます。免疫調整剤としては、イミキモド5％クリームやシメチジンの経口投与がよく用いられます。塗布部位の紅斑や丘疹によって臨床的に明らかな炎症反応は、治療の一部として意図されたものであり、正常なものであることを保護者が理解することが重要である。カンタリジン外用剤私たちの小児皮膚科では、カンタリジン外用剤を最もよく使用しています。カンタリジンは民間療法として長い歴史があり、水疱形成の甲虫であるCantharis vesicatoriaに由来しています。その「ヒトの皮膚に塗布すると表皮に小水疱を形成する」作用により、MCVを保護しているコラーゲン/脂質膜を破壊する。 1 1962年、カンタリジンは有効性に関するデータの提出がなかったため、FDAの承認を失った。しかし、FDAの「バルク物質リスト」に掲載されており、局所的かつ専門的なオフィス環境での使用のみが許可されています。カンタリジンは、摂取または吸収された場合、強力な毒素であることを認識することが重要である。注意事項 – 治療した患部は2～4時間以内に洗い流すか、水疱形成の反応が見られたらすぐに洗い流す必要があります。また、カンタリジンを飲み込まないように注意してください。また、カンタリジンは摂取してはいけませんが、塗布部位の閉塞は吸収率の上昇を懸念し、推奨されません。これらの理由により、顔面、粘膜部位、閉塞部位への適用は通常推奨されない。 31 研究結果 – MCV を持つ 537 人の小児を対象にレトロスペクティブ研究が行われた。 300人の小児にカンタリジンが投与された。平均 2.1 回の治療後、90％が治癒し、8％が改善した。副作用 – 副作用は、治療部位の水疱形成（92％）、一時的な熱感、局所的な痛みと紅斑、痒みなどでした。治療した患者の 95％がカンタリジンを再度希望している。 32 顔面病変のみの治療では、トレチノイン外用やイミキモド5%クリームの使用が最も一般的です。最近では、TCAの外用も安全な治療法として提案されている。 33 経口シメチジンはまた、良い選択肢かもしれません。

結論

いぼおよび軟属腫は、小児によく見られる臨床的問題です。さまざまな治療法を熟知していることが、治療経過に沿って家族をうまく導くカギとなる。親のフラストレーションを認め、病態生理学と治療原則の基本を説明することで、診察が実りある経験となり、将来のフォローアップセッションに必要な信頼関係を築くことができます。治療とは科学ではなく芸術であり、1つの治療法がすべてに適合することはない。常に痛みと利益、リスクと利益の比率を考慮してください。多くの場合、治療には診察と自宅での治療が必要であり、様々な治療法が組み合わされることがあります。初診時にこれらの問題について親御さんを教育することで、強力な治療チームとなり、成功に導くことができるのです。 Dohil博士は、カリフォルニア大学医学部およびRady小児病院（カリフォルニア州サンディエゴ）の小児科および医学部（皮膚科）の准教授です。 Clarkは、カリフォルニア州サンディエゴのRady Children’s Hospitalで小児科と内科（皮膚科）のPA-Cを務めています。開示事項

著者は、この論文で紹介されたいかなる資料に対しても利益相反はありません。