オオスズメバチ毒による眼外傷

要旨

本報告は77歳男性の右眼にオオスズメバチ毒により視力低下をきたした症例の詳細を報告するものである。 患者は刺されたのではなく，毒液が眼球に噴霧されたのである。 応急処置として眼球を洗浄したが，持続的な角膜欠損，角膜内皮脱落，虹彩萎縮，瞳孔散大，成熟白内障が認められ，受傷8週間後に手指運動視力が記録された。 角膜上皮欠損が治癒した後，網膜電図（ERG）の結果にわずかなa波を認めたため，白内障手術とDescemet stripping automated endothelial keratoplasty（DSAEK）を施行した。 DSAEK後，右目の角膜は透明になったが，右目の視力は改善しなかった。 眼底検査で網膜動脈分枝閉塞を認めたが，視神経乳頭の萎縮は認めなかった． ERGでは，術後に記録された損傷眼のa波振幅は，他眼のほぼ半分であった。 虹彩の萎縮と成熟白内障は，噴霧されたオオスズメバチの毒が，刺されなくとも眼内に浸透することを示している。 毒が直接網膜機能に影響を与えるかどうかは不明であるが、傷ついた眼のa波が減少していることから、毒が何らかの形で網膜機能に障害を与えていることがわかる。 このような場合，応急処置として前眼部の灌流と洗眼が必要である。

© 2020 The Author(s). 発行：S. Karger AG, Basel

はじめに

ベスパ種の昆虫の刺傷による眼球損傷は、角膜炎、水疱性角膜症、ブドウ膜炎、虹彩萎縮、白内障、緑内障、視神経炎など視力に関わる合併症を引き起こす可能性のあるまれなケースである . これらの合併症は，主に毒液が生体アミン（ヒスタミン，セロトニン，ドーパミン，ノルアドレナリン），低分子ペプチド，主要蛋白サブユニット，酵素（ヒアルロニダーゼ，ホスホリパーゼA，B）の混合物で，眼球損傷の程度は刺した深さに依存することが知られている． しかし，最近，我々はオオスズメバチ（Vespa mandarinia）の毒による重篤な眼球損傷の症例を経験した；この患者は刺されたのではなく，毒が眼球に噴霧されたのである。

症例報告

蜂の餌付けをする77歳男性が、10月上旬にオオスズメバチ（V. mandarinia、図1）の噴霧毒により右目を受傷した。 同日，応急処置として生理食塩水で右眼を洗浄し，近くの眼科でステロイドと抗生物質の点眼治療を行ったが，角膜上皮欠損が持続し，水晶体混濁が増大し，虹彩の萎縮が進行して瞳孔拡張をきたしたため，眼科を受診した。

初診時の最高矯正視力（小数）は右眼が手の動き（矯正不能）、左眼が0.7（＋1.2Dあり）であった。 眼圧は，右眼は測定不能，左眼は12mmHgであった。 右角膜に8×4 mmの上皮欠損を伴う上皮浮腫が認められた。 角膜の肥厚と色素性角膜沈殿を伴うDescemet膜のひだの存在から，角膜内皮の脱落が示唆された（Fig.2a）． 右眼の虹彩は色素沈着しており、不規則に拡張していた。

角膜上皮欠損が治癒した最初の診察から3カ月後に記録した検出可能な網膜電図 (ERG) 波形から、残存する網膜機能が白内障手術後の視覚改善の可能性を秘めていると推測された。 しかし，a波では振幅が減少し（右眼60.50μV，左眼364.00μV），暗期が遅延していた（右眼19.50ms，左眼12.25ms）（Fig. 3a）。 超音波乳化吸引術、眼内レンズ移植後も上皮水疱を伴う角膜浮腫が残存したため、受傷から約1年後に右眼に角膜内皮移植術（Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ）を行った。

DSAEK後、右目の角膜は、ストローマ浮腫が残っていてもクリアになっています（図2b）。 視力は主観的に良くなったが、右目の視力は改善されなかった。 乳化吸引術および眼内レンズ挿入術＋DSAEK後のERG（図3b）では，術前に比べてa波の振幅が増大し，暗期が早くなっていたが，術後のa波振幅は他眼のほぼ半分であった。

右眼の角膜浮腫はDSAEKの7ヶ月後に始まり，DSAEKの1年後には新生血管の徴候を伴って角膜が霞んでしまった．

考察

ベスパ種は、東アジア地域の熱帯・温帯に広く分布している。 V. mandariniaは体長30～40mmとベスパ種の中で最も大きく、♀昆虫の中で最も毒性の強い毒を持っている。 木造の洞窟や郊外の地下に巣を作り、侵入者から巣を守るために、刺すだけでなく、針から毒を噴射して攻撃する . ベスモンヨトウの幼虫は、中部山岳地帯では食用として貴重なタンパク源であり、日本ではイマージュを蒸留酒に漬けて薬用酒（ハチ酒）にする地域もある（図1）。 したがって、ベスパ種の最悪の天敵は、幼虫も食べるヒトとクマである。 これらの敵に対しては、主に人間の頭や熊の鼻、これらの哺乳類の角膜など、黒光りする標的を攻撃対象とする。 毒の毒性は、営巣や子育てを始める秋季（日本では9〜10月）に最も強く、刺傷事故の発生もこの季節が最も多い。

ベスパ類による眼外傷は、刺されたときだけでなく、毒を噴射されたときにも発生します。 Vespa属の昆虫の毒による眼外傷の重症度は、毒素の侵入深さによって異なるため、刺さずに毒を眼に噴霧した場合は、視力予後が比較的良好となる。 しかし，本症例では，刺さずに毒を点眼したにもかかわらず，角膜上皮欠損の持続，角膜内皮の変性，虹彩の萎縮と瞳孔散大，成熟白内障，網膜・視神経の障害などが観察された． Vespa毒のpHについては文献から得ることができなかったが，Vespa毒はスズメバチキニンに代表される低分子ペプチドや神経毒性を有する非酵素タンパク質を比較的低分子で含むため，角膜から眼内への毒性物質の浸透が容易になると思われる。

白内障手術とDSAEKの後、透明性が保証されるはずの傷眼の視力は改善しなかった。 これは、毒の神経毒作用が角膜から眼球感覚系に浸透したためか、図3cに示すように、別の毒性メカニズムが働いて網膜血管を閉塞させたためと考えられます。 成熟白内障と角膜混濁を手術で除去すれば、ERG波形の改善につながると考えられている ………………….。

以上，本例はV. mandariniaの散布毒による眼球損傷であった． 応急処置として洗眼を行ったが，持続的な角膜上皮欠損，角膜内皮脱落，虹彩萎縮と瞳孔散大，成熟白内障，網膜と視神経の障害が生じ，視力低下に至った。

謝辞

松浦眼科医院（愛知県一宮市）でDSAEKを行う機会を与えてくださった松浦雅子先生（医学博士）に感謝します。 また、英文校正をしていただいたエディテージ（www.editage.com）にも感謝いたします。

倫理規定

本研究は、藤田保健衛生大学の研究倫理委員会の承認を得て、ヘルシンキ宣言のガイドラインに準拠したものである。

利益相反声明

著者らは申告すべき利益相反はない。

資金源

この研究は、藤田学園研究費および日本アルコン研究助成の支援を受けている。

著者貢献

K. 平野は患者のフォローアップ、DSAEKの実施、および主に原稿を執筆した。

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