ダイナミック超音波検査とMRIにおける筋膜ヘルニアの検出

要旨

筋膜ヘルニアは脚の腫れの原因としては珍しいものである． 疑わしきは罰せずで早期発見が可能である。 上肢に比べ下肢に多くみられる。 下肢の前脛骨筋がよく侵される。 診断にはダイナミック超音波検査や磁気共鳴画像装置（MRI）が用いられ，筋線維のヘルニアを伴う顔面欠損を示す。 今回我々は，左上肢の前外側面に無痛性の腫脹を呈した23歳男性患者の症例を報告する。 高分解能プローブを用いた超音波検査により，前脛骨筋の筋膜に筋線維の外側のヘルニアを伴う欠損を認め，背屈時には増加し，仰臥位安静時には減少した． 左脚のMRIでも同様の所見が確認された。

1. はじめに

筋ヘルニアは筋筋膜ヘルニアとも呼ばれる。 下肢の筋ヘルニアは稀な存在であり、無症状であることが多い。 有症状の筋ヘルニアは一般的に下肢に発生し，神経の関与により慢性的な下肢痛の原因となる。 筋膜の局所的な欠損と皮下脂肪への筋ヘルニアは、臨床的には軟部組織の腫瘤として認められる。 慢性下肢痛や神経障害の鑑別診断には筋筋膜ヘルニアを考慮することを忘れてはならない。 我々は、動的超音波検査とMRIで検出された触知可能な腫瘤として提示された、その上の筋膜欠陥による前脛骨筋ヘルニアの症例を提示する。

2 症例報告

23歳の男性は、1年前から左上脚前外側に痛みのない腫れを呈していた。 腫脹は立位で顕著であり，安静時に横臥位で軽減した。 外傷の既往はない。 局所診察では，立位で左上肢の前外側にびまん性の腫脹が出現し，足の背屈が強調され，仰臥位では減少した． 非鎮痛性であった。 皮膚温、皮膚色は正常であった。 立位で高分解能リニアプローブ（周波数7〜12MHz）を用いて局所超音波検査（USG）を行ったところ、腫脹部位より上方の前脛骨筋の上に無傷のエコー源性筋膜があり（図1（a））、腫脹部位の前脛骨筋の上に前後方向に9.9mmの欠損が上内側に約5.5cmの範囲で存在することが確認された。 この欠損部から前脛骨筋の外側の線維がヘルニアを起こしていた（図1(b)、(c))。 筋ヘルニアは横臥位で縮小を示した（図1(d)）。 USG所見の確認のため、安静時に左脚の限定MRI（static）を施行し、びまん性腫脹部位にマーカーを置き、冠状T1、T2シーケンス（図2（a）、（b））に続き軸位PD脂肪飽和シーケンス（図3（a）、（b））を撮像した。 MRIでは、前脛骨筋の上に幅1.2cmの筋膜欠損があり、長さ5.5cmにわたって上内側に伸び、その結果、前脛骨筋の筋ヘルニアと外側に膨らんでいることが確認された。 前脛骨筋の外側の線維は、PD脂肪飽和法において筋水腫を示唆する微妙な高輝度信号を示した（図3（c））。 患者は筋膜の欠損を修復するために整形外科に紹介されたが、本人は拒否した。

(a)

(b)

(c) div

(d)

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(c)
(d)

(a)

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Figure 2

(a) Coronal section of left leg T1-weighted sequence showing defect at the level of the marker (marked by arrow) with outward bulging of underlying tibialis anterior through the defect. (b) Coronal section of left leg T2-weighted sequence outward bulging of tibialis anterior due to muscle herniation through the defect (marked by arrow).

(a)

(b)

(c)

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(b)
(c)

Figure 3

(a) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing intact fascia overlying tibialis anterior muscle (marked by arrow). (b) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing a defect in the fascia (marked by arrow) overlying tibialis anterior muscle at the level of the marker with resultant herniation of underlying muscle fibers. (c) Axial section of left upper leg PDFS sequence inferior to the level of defect showing intact fascia with a diffuse hyperintense signal in underlying tibialis anterior muscle due to muscle edema (marked by arrow).

3. Discussion

Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . 最も大きな貢献は、活発に訓練している新兵に筋ヘルニアを観察した軍医たちの努力によるもので、それ以外は散発的な症例として発生します。 脚のヘルニアに関する初期の研究の大部分は、軍隊の経験に基づいたフランスの医学文献に見出される。 Ihdeは1929年に12人の下腿ヘルニア患者を報告し、1853年のRichetによる記述と1861年のMourlonによる「筋がその破断した骨膜を越えて変位すること」という最初の定義を認めている。 筋ヘルニアは、筋膜鞘の局所的な欠陥によって引き起こされる。 Ihdeにより、体質性（先天性）と外傷性（後天性）に分類される。 先天性の原因は筋膜の脆弱性（中胚葉不全）によるものと、神経や血管の穿通部位に発生するものがあり、後天性の原因は、筋膜の脆弱性（中胚葉不全）によるものと、神経や血管の穿通部位に発生するものがある。 後天性のものは、外傷による二次的なもので、貫通外傷、直接外傷による筋膜裂離を伴う骨折、間接外傷（収縮した筋肉に力が加わり筋膜裂離を起こす）などに見られます。 筋肥大や慢性労作性コンパートメント症候群（CECS）に見られるコンパートメント内圧の上昇は、ヘルニアを促進する。 定期的な有酸素運動や身体活動により筋肥大が起こり、筋量が20％増加する。 CECSは、運動による筋量の増加に対して骨・筋膜組織が追従しないために起こる、運動時や身体活動時の異常な筋内圧の上昇の可逆的な形態である。 ほとんどが無症状で診断されず、医師の注意を引くこともないため、脚ヘルニアの真の発生率はわかっていない。 文献上では約200例の筋ヘルニアが報告されている . 軍隊兵士、スポーツ選手、登山家、スキーヤーはCECSになりやすい最もリスクの高い人口層である。

前外側脛骨コンパートメントは、表面的で堅い筋膜コンパートメントのため、最も一般的な部位です。 筋ヘルニアに対する高い疑心暗鬼が早期診断に役立つ。 下肢では前脛骨筋が最もよく侵される筋であり、文献的にも最も多く報告されている。 前脛骨筋の筋膜は下肢の中で最も弱いため、外傷に対してより脆弱である。 その他の筋肉としては、長腓骨筋、短腓骨筋、長趾伸筋、腓腹筋、長趾屈筋があります。 大腿部では同一筋内に複数のヘルニアが存在し、両側対称性の病変が見られることもある。 大腿直筋と外側広筋を含むIatrogenically induced herniaは、大腿前外側穿通フラップ後や十字靭帯修復のための大腿筋膜採取後の合併症として起こることがある。

臨床検査において、筋ヘルニアは触知可能な膨らみ、軟部組織塊、または皮下結節として提示されることがある。 また、孤立性、多発性、あるいは両側性である。 通常、横臥位で縮小可能である。 筋肉が絞扼されている場合は、縮小しないこともある。 患者は、痛み、不快感、脱力感、けいれん、または神経障害を訴えることがあります。 起立時や運動時に悪化する。 検査では、神経に病変がある場合、局所の圧痛や感覚低下がみられることがあります。 前脛骨筋のヘルニアは、足の背屈に抵抗すると顕著に現れます。 縮小可能であれば、筋膜の欠損を確認することができます。 筋ヘルニアは思春期や若年成人によくみられ、直立時や筋収縮時に腫脹が出現し増大する。 腫脹は仰臥位や筋肉が弛緩した時に軽減する。 筋ヘルニアの鑑別診断としては、静脈瘤、血管腫、動静脈奇形、脂肪腫、筋の破裂（偽ヘルニア）、軟部腫瘍などがある。 ダイナミック超音波検査とMRIは、筋膜の欠損を検出する診断法である。 ダイナミック超音波検査は、筋収縮時に筋膜欠損を介した筋肉の膨張を検出し、弛緩時に減少させる。 超音波検査はリアルタイムで行われ、動的検査中に筋のヘルニアが検出され、病変の性質が患者に示されるため、安心感を与えることができるという利点があります。 検査は立位で、または筋肉を収縮させて行います。 腫瘤は感じにくいので、皮膚にマーキングします。 高周波プローブ（7.5MHz以上）を使用し、カップリングジェルをたっぷり塗布します。 ゲインおよびフォーカスは近接場が最適になるように設定する。

正常な筋肉は薄いエコー源性の筋膜に覆われている。 軽症の場合、筋膜は薄くなり、明らかな欠損はない。 筋膜の隆起を伴う軽度の筋膨隆を認める。 顕性例では、欠損の境界は明瞭で、外側への膨隆と欠損を介した筋のヘルニアが認められる。 ヘルニア筋および隣接する非ヘルニア筋は、低度の反復性外傷による異方性または萎縮のため、正常筋よりもエコーが弱い。 Frankヘルニアは、筋膜の欠損部にヘルニア筋が重なり、凸状の表層輪郭を形成し、マッシュルーム様の外観を呈する。 正常なエコー源性の線維性脂肪隔膜が筋膜の欠損部に挟まれ、筋膜の欠損部の中心から放射状に伸びることによりスポーク状の外観が認められる。 少数の症例では、血管が筋膜を貫通している筋力低下部位の筋ヘルニア説を支持する、顕著な動脈脈動が輪郭やパワードップラーで確認できる。 USGは比較的簡便で低コストである。 サーフェスレンダリングを用いた3DダイナミックUSGは、焦点面と筋の突出部の視覚化を改善し、従来の2次元超音波検査より優れている。

高価ではあるが、MRIはUSGで不明確な筋ヘルニアを確認する。MRIは筋膜の境界をよりよく可視化し、筋膜の分裂と筋ヘルニアを定量化することができる。 Dynamic ultrasonographyとMRIは、強制的な筋運動（足首の背屈と足底屈）による高速撮影を取り入れ、ヘルニアと筋膜の欠損をより良く可視化し、ピンポイントで特定することができる。 欠損は深層筋膜の深層にある。 筋の上にある深層筋膜の表層を薄くしたり、隆起させたりすることができる。 前脛骨筋ヘルニアの治療法については議論のあるところである。 無症状のヘルニアは特に治療を必要とせず、破裂の心配はない。 症状の軽いヘルニアは、運動制限や弾性サポーターを使用した保存的治療に反応することが多い。 手術の選択肢としては、欠損部を直接閉鎖する方法がある。 しかし、術後は浮腫により再発しやすくなるため、部位内圧の上昇を招く。 筋膜の開口部は、筋膜パッチや骨膜グラフトで修復することができる。 しかし、これはコンパートメント症候群の原因となる可能性があり、ドナーを追加する必要がある。

4.結論

筋ヘルニアは下肢の腫脹のまれな原因であり、慢性下肢痛や神経障害を引き起こす可能性がある。 上肢に比べ下肢に多くみられる。 前脛骨筋が好発部位である。 ダイナミック超音波検査やMRI検査で発見されることが多い。

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Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.