ポケット歯科

第7章：

歯科用局所麻酔薬

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH and Elliot V.. Hersh, DMD, MS, PhD

概要

1 | 化学的特性と麻酔特性

歯科における疼痛管理の最も重要な要素の 1 つは、効果的な局所麻酔を提供する能力です。

これらの薬剤は非常に安全で、理想的な局所麻酔薬の特性のほとんどを満たしています。

局所麻酔薬の臨床的な特徴である麻酔開始時間、効力、持続時間は、分子構造の化学的特性の違いに起因しています。 これは一般にエステル系麻酔薬の場合である。 たとえば、pKa が 8.9 のプロカイン (ノヴァカイン) は、正常な組織の pH が 7.4 で 98% イオン化され、非常に遅い発症をします。

-局所麻酔薬の脂溶性の特性は、効力を最もよく予測するものです。 プロカインは最も脂溶性の低い局所麻酔薬のひとつであり、最も強力ではないのに対して、ブピバカインは非常に脂溶性が高く、最も強力なもののひとつです

-タンパク質結合特性は、麻酔時間の主要な決定要因です。 リドカインの持続時間が短く、ブピバカインの持続時間が長いのは、タンパク質結合特性が明らかに異なるためです。

したがって、脂溶性、イオン化、タンパク質結合特性が、局所麻酔薬の臨床特性に寄与していることは明らかです。

2 アミド系局所麻酔薬の薬理特性

優れた化学および麻酔特性、ほとんど報告されていないアレルギー反応、および優れた安全プロファイルのため、現在はアミド麻酔薬のみが注射用歯科カートリッジに製剤化されています。

リドカイン塩酸塩（2%リドカイン、1:100,000 エピネフリン、2%リドカイン、1:50,000 エピネフリン）

リドカインは最初のアミド麻酔薬で、1950年代に歯科診療に導入され、アメリカで最も人気のある歯科局所麻酔薬になっています。

2%のリドカインと1:100,000のエピネフリンは、新しい麻酔薬の有効性と安全性を評価する際のゴールドスタンダードとみなされています。 1:50,000エピネフリン製剤は、追加の止血が必要な場合、浸潤注入に採用されます。

塩酸メピバカイン（3％メピバカインプレーン、2％メピバカイン1：20000レボノルデフリンとして配合）

メピバカインは、血管拡張作用が少なく、エピネフリンやレボノルデフリンなどの血管収縮剤を必要とせずに深い局所麻酔を提供できるので歯科麻酔に重要な位置づけがあります。

塩酸プリロカイン（プレーン4%、エピネフリン20万倍配合4%）

メピバカインと同様に、プリロカインは強力な血管拡張剤ではなく、血管収縮剤を併用してもしなくても優れた口腔麻酔を提供することが可能です。 エピネフリン含有製剤は、2％リドカイン1：100,000エピネフリンに類似した麻酔特性を有する。

塩酸アルチカイン（1:100,000エピネフリン含有4%アルチカインおよび1:200,000エピネフリン含有4%アルチカインとして配合）

アミド系局所麻酔薬のアルチカインの分子構造はやや独特で、チオフェン（含硫）環が含まれているのが特徴である。 下顎ブロックと上顎浸潤麻酔を評価した研究では、一般に、アルチカイン製剤の発現時間、持続時間、麻酔深度は、2% リドカインと 1:100,000 エピネフリンと同等であることが判明しています。

アーティカインの優れた拡散特性を支持する臨床研究文献があり、下顎の頬側浸潤後に麻酔が誘発される可能性があります。

塩酸ブピバカイン (0.5% ブピバカイン 1:200,000 エピネフリンとして処方)

長時間作用型アミド局所麻酔薬のブピバカインは歯科医の武装具に重要な位置を占めています。 ブピバカインは、歯科用カートリッジに配合された唯一の長時間作用型局所麻酔薬です。 短時間作用型の局所麻酔薬と比較すると、ブピバカインの軟組織および骨膜麻酔の持続性は、術後の痛みを抑えることが示されています。

特に小児においては、唇の噛み合わせや外傷に伴う麻酔効果の持続に注意が必要です。

臨床試験では、pKaが8であるブピバカインを使用することが示されています。

イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤を、手術前または手術直後に使用し、手術後に長時間作用型麻酔薬を併用する術後疼痛管理戦略は、オピオイド鎮痛剤の必要性を制限する可能性があります。

※章末の局所麻酔薬の医薬品モノグラフを参照。

※妊娠分類評価が「C」の薬剤は、妊娠中は慎重に使用する必要があります。

3｜局所麻酔薬に関連する副作用

メトヘモグロビン血症

歯科で用いられる局所麻酔薬には、メトヘモグロビン血症を誘発するとされるものが2つあります。 第一剤は局所麻酔薬のベンゾカインで、第二剤は注射用（および局所用）局所麻酔薬のプリロカインである。 作用機序は、いずれの麻酔薬もヘモグロビンを酸化してメトヘモグロビンにすることである。 血中のメトヘモグロビン濃度が上昇し続けると、チアノーゼが発現し、意識障害や死亡に至る可能性のある症状が追加で出現します。 この現象は、いずれの薬剤も過剰に投与した場合に必ず発生します。

過剰な局所麻酔薬による全身毒性反応

いずれの局所麻酔薬も過剰投与されると、振戦、筋痙攣、震え、間代性-強直性痙攣などの興奮性中枢神経系 (CNS) 反応が報告されています。 これらの初期興奮性反応は、中枢神経系の辺縁系にある小さな抑制性ニューロンを選択的に遮断するためと考えられている。 この初期興奮反応の有無にかかわらず、局所麻酔薬の血中濃度が上昇し続けると、鎮静、眠気、嗜眠および生命を脅かす呼吸抑制の症状を伴う全身性CNS抑制が続く。 また、局所麻酔薬の心臓のナトリウムチャネルを遮断する作用により、重篤な徐脈が起こることがあります。 局所麻酔薬の投与ガイドラインを遵守することが、この有害事象を予防するための最初で最も重要な戦略である。

過剰な血管収縮剤による毒性反応

エピネフリンとレボノルデフリンは、歯科用カートリッジで局所麻酔薬とともに配合される2つの血管収縮剤です。 血管収縮剤の使用は、局所麻酔薬の全身吸収を遅らせ、麻酔薬のピーク血中濃度を低下させることにより、製剤の安全性を向上させることができる。 エピネフリンやレボノルデフリンを含む麻酔薬のカートリッジを1～2本粘膜下注射しても、心血管系への刺激は最小限である。 しかし、これらの血管収縮剤を過剰に投与した場合、あるいは不用意に血管内に投与した場合、臨床的に有意な血圧および心拍数の上昇を伴う心血管系刺激が起こりうる。

血管収縮薬を含まないか量を制限した麻酔製剤を使用し、ゆっくりとした注入技術を使用し、慎重に何度も吸引することは、エピネフリンおよびレボノルデフリンの急速な全身吸収を防ぐための一般的な推奨事項です。 歯科治療に血管収縮剤が必要な場合、および注意の必要性を示唆する病歴がある場合、エピネフリンの投与量を 0.04 mg に制限することが一般的な推奨事項です（小児に特有の情報についてはセクション2を参照してください）。 これは、使用する麻酔薬の総量を、エピネフリン 50,000 分の 1 を含む麻酔薬 1 カートリッジ、エピネフリン 100,000 分の 1 を含む麻酔薬 2 カートリッジ、またはエピネフリン 200,000 分の 1 を含む麻酔薬 4 カートリッジに制限すれば実現可能です。

* エピ = エピネフリン、レボ = レボノルデフリン

† 歯科用カートリッジの容量は、およそ 1.8 mL

‡ 1:100,000 エピ = 0.01 mg/mL; A 1.8 mL のカートリッジには 0.018 mg のエピが含まれています

§最大推奨用量（MRD）; 1.0 kg = 2.2 lbs; 70 kg の成人 = 150 lbs

¶健康な成人に対するエピネフリンの最大推奨用量（MRD）は 0.2 mg である。 2%リドカイン 1:100,000 または 1:50,000 エピネフリンを投与される成人の最大カートリッジ数は、これらの製剤におけるエピネフリンの最大値 0.2 mg に基づいています。

4

局所麻酔薬の専門的な使用は、歯科医の疼痛コントロールの武器として貴重で、麻酔針挿入の不快感や、軟組織病変、小さな歯肉や歯周処置、場合によっては小さな生検による痛みを軽減する表面麻酔を提供します。

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