メディケアにおける医学的に必要とは

「医学的に必要」とは、医療サービスや品目をカバーするかどうかを決定する際にメディケアが使用する基準です。 これは、インフルエンザの予防接種や予防検診から、腎臓透析や車椅子に至るまで、あらゆるものに適用されます。

メディケアの「医学的に必要」の定義

Medicare.govによると、医療サービスや用品は、以下の場合に「医学的に必要」です。

• 病気やけが、状態、病気（またはその症状）の診断や治療に必要
• 受け入れられた医学基準を満たしていること
• 医療費に充当する必要があること

メディケアの「医学的必要」（Medical Needs）とは、医療サービスや用品が医学的な必要性を満たしていることを指します。

この定義の下では、特定のサービス、医療機器、医薬品は医学的に必要とは見なされず、メディケアの対象とはなりません。

• 歯科検査、クリーニング、詰め物、抜歯などの定期的な歯科サービス
• 眼科検査、眼鏡、コンタクトなどの定期的な視覚サービス
• ほとんどの聴覚サービス

。 非診断検査や補聴器を含む

• 鍼治療
• ビタミン
• 市販薬

場合によっては、メディケアは、それが対象となる処置に関連していれば通常はカバーしないサービスをカバーできることがあります。 例えば、ほとんどの定期的な歯科治療は通常カバーされませんが、腎臓移植や心臓弁置換を受けようとしている場合、メディケアは手術前検査の一部である歯科検診をカバーすることになります。

別の例として、通常の視力検査はメディケアの対象外であり、通常は目の検査、コンタクトレンズ、および眼鏡の費用を全額支払うことになります。 しかし、眼内レンズを埋め込む白内障手術を受けると、メディケアは矯正レンズの費用（眼鏡1組かコンタクトレンズ1組）を負担してくれます。

オリジナルメディケアの医療上必要なサービス

オリジナルメディケアは、メディケアパートA（病院保険）とパートB（医療保険）からなる、政府が運営する医療保険プログラムです。

• 病院でのケア
• 介護施設でのケア*
• ホスピスケア
• 在宅医療サービス

*メディケアは、非熟練介護（入浴や食事のような日常業務の手助けなど）だけが必要ではない場合に介護をカバーします。 この保険は通常、限られた期間のみ適用されます。

メディケアパートBは、以下のような外来で必要とされる医学的に必要なサービスやケアをカバーします。

• 健康診断
• 予防検診
• 特定の予防接種

• 健康診断
• 予防検診
• 予防接種。 インフルエンザ予防接種を含む
• X線検査
• ラボ検査
• メンタルヘルスサービス
• 自分で投与しない特定の処方薬（点滴薬など）

Medicare Advantageプランにおける医療上必要なサービス

Medicare Advantage（Medicare Part Cとしても知られている）プログラムもMedicare受給者として持つ可能性がある選択肢のひとつです。

法律では、メディケア・アドバンテージ・プランは、メディケアパートAおよびパートBのすべての医療必要サービス（ホスピスケアを除く）を含め、オリジナル・メディケアと少なくとも同じレベルの医療保障をカバーすることが義務づけられています。 しかし、個々のメディケア・アドバンテージ・プランは、オリジナル・メディケアでは医療上必要と見なされない追加サービスをカバーする柔軟性も持っています。これには、通常の視力や歯科、健康増進プログラム、聴覚サービス、またはメディケアパートDでカバーされる処方薬などの給付が含まれる場合があります。

メディケア・アドバンテージ・プランは、カバーする特定の給付に関してかなり異なる場合がありますので、特定のサービスに興味がある場合は、常に個々のプランに確認してください。

特定のヘルスケアサービスをカバーするメディケアプランを見つける手助けをしたい場合は、eHealthライセンス保険代理店があなたの特定のニーズと予算に合った保険を探すお手伝いをします。

医療上必要と思われるサービスをメディケアがカバーしない場合はどうすればよいですか？

ほとんどの場合、メディケアがあなたのサービスや機器が医療上必要という定義を満たさないと判断した場合、あなたはカバーされず、全費用を自己負担しなければならなくなります。

しかし、あなたが必要だと思うヘルスケアサービスやアイテムがメディケアによってカバーされない場合、いくつかの選択肢があります。

Request an advance coverage decision

あなたが必要とするかもしれないサービスやアイテムがカバーされているかどうかわからない場合、あなたはメディケアにadvance coverage decisionを求めることができます。

オリジナルメディケアに加入している場合、医師、その他の医療提供者、または供給者が、メディケアが特定のサービスまたは用品をおそらく（または確実に）カバーしないと考えている場合、医師または彼女はあなたに「カバーしないことの事前受益者通知」を与えることができ、これはメディケアがカバーしないもの、カバーしない理由、およびあなたの推定費用を記載した通知となります。 この通知により、特定の費用、場合によっては全費用を自己負担しなければならないかもしれないことを考慮し、それでもその処置や機器の使用を継続するかどうかを決定することができます。

メディケアパートCに加入している場合、メディケアアドバンテージプランに事前適用決定を要求することができます。

非適用決定への抗議

すでにサービスや機器を受け取っていて、メディケアがあなたの請求を拒否した場合、あなたにはその決定に抗議する権利があります。 不服申し立てプロセスは、あなたがオリジナルメディケアまたはメディケアアドバンテージプランのどちらを持っているかによって、異なる動作をします。 あなたはまた、標準的な決定を待つことがあなたの健康を危険にさらす可能性がある場合は、迅速な上訴を求める権利を持っている。 詳細については、メディケアの控訴のプロセスに関するこのオンライン出版物をご覧くださいここで。