不安…そしてオフバランス

ペギーは健康な54歳で、自分のバランスについて心配したことはありませんでした。 しかし、1年前のある朝、枕から頭を離すと、部屋の中がぐるぐると回っているのに気づいたとき、それは変わった。 頭をどのように動かしても、彼女はめまいの症状を感じた。

それ以来、彼女はそのような激しいめまいのエピソードを経験していませんが、今では特に運動中や運動後に、船に乗っているような、あるいは「浮いている」ような感覚を覚えるようになりました。 この感覚は、直立して歩いているときにも感じる。 全体的に、じっとしていると気分が良くなるが、症状はまだ潜んでいる。

緩和を求めて聴覚専門家に相談したところ、中枢適応訓練（前庭眼反射訓練）に焦点を当てた前庭療法を勧められました。 彼女は何度かトレーニングセッションに参加し、ウォーキングプログラム、視線安定化エクササイズ、立位バランスタスクなど、自宅でできるエクササイズを試しました。

マーケティング担当者としての仕事を続けることができないため、Peggyは長期障害者となり、仕事を失うことを恐れています。 運転、買い物、コンピューターでの作業、庭仕事といった通常の活動を避け、まためまいが起こるのではないかとひどく心配しています。 めまいの症状は彼女の人生を支配し始め、本人と家族にストレスを与えています。

ペギーのような患者を担当する場合、私たちオーディオロジストは、前庭症状の過去と現在の原因を理解することが使命となります。 彼女の場合、現在の症状は、めまいのエピソードを引き起こした過去の理由と関係がないかもしれず、根底に心因性の原因があるのかもしれません。 鶏と卵のシナリオに似ていますが、感情的な反応（不安、パニック、うつ）とめまいのどちらが先なのでしょうか？ 答えは、どちらもあり得るということです。

平衡失調の精神医学的側面

持続性めまいに非前庭起源があるかもしれないという考えは、1800年代後期にさかのぼります。 パニック、不安、またはうつ病を含む精神疾患は、関連する前庭症状（めまい、立ちくらみ、ふらつき）を持つことがあります。 さらに、これらの精神疾患を持つ患者は、生活の質の低下、身体的および機能的な低下、およびハンディキャップの認識を報告することがあります（出典を参照）。 報告された症状や懸念に加えて、精神障害の患者は、体の揺れの増加など、バランスコントロールの変化を示すことがあります(出典参照)。

バランス問題やその結果生じる損傷の脅威は不安をもたらし、その結果、バランス機能を妨げることがあります。 例えば、転倒経験のない高齢者は、転倒に対する恐怖を抱くことがあります。

結果として、転倒の恐怖は、可動性の低下、生活の質の低下、筋力および強度の低下、バランス不良、および将来の転倒のリスクの上昇につながる可能性があります。 実際、転倒を恐れるとき、歩行速度と歩幅が減少し、姿勢が変化するのは珍しいことではありません。 足を大きく広げて立ち、歩行中に両足が地面につく時間を長くし、いつもより後方に傾いて体を揺らすかもしれません。

ここで疑問がわきます。

ここで疑問が生じます。なぜバランス恐怖症はバランス機能に影響を与えるのでしょうか？

メイヨークリニックの精神科医ジェフリー・スタアブが率いる別の研究チームは、姿勢制御タスク中の可動域を減らす硬直戦略について述べています。 この戦略は、身体の揺れのパターン(低振幅、高周波数揺れ)を変化させる可能性があります。

私たちは日常生活で動き回るとき、環境からの感覚入力を素早く統合しなければならず、凝り固まった行動は日常生活活動を行う能力を低下させる可能性があります。 臨床医は、バランスに問題のない人でも、地面から高くなった細い梁の上を歩くと、このパターンを見ます。 歩行が遅くなり、歩幅が短くなります。この歩行パターンは、歩行に加えて作業（例えば、歩きながら話すなど）を行うと、さらに低下します。

このようなバランスを崩す行動は、歩行パターンや姿勢制御の変化にとどまらず、視覚的行動にも及ぶことがあります。 例えば、転倒を心配する成人は、乗り越えなければならない障害物や迂回しなければならない障害物に執着することがあります。 この代償戦略は、正確で安全な接近を確保するために用いられるが、踏み出す前に障害物から目をそらすことがある。

また、複数の障害物に接近するとき、これらの人は一歩先にあるものに集中せず、自分の真正面にあるものだけに集中する場合があり、空間マップを生成する能力が低下します (出典を参照)。 まとめると、恐怖や不安が増大すると、動きが硬くなり、姿勢制御、歩行、頭の動き、視覚探索戦略が変化する可能性があるということです。

めまいに悩む

転倒と同様に、不安や抑うつはめまいの問題に寄与することも、その逆のこともありえます。 前庭障害の患者の 50 % 以上が、不安、うつ病、またはパニック障害を発症する可能性があります (この Current Opinion in Neurology の記事による)。

たとえば、今年 Frontiers in Neurology に掲載された論文で、中国医科大学の盛京病院の研究者は、不安やうつ、良性発作性頭位めまい症 (BPPV) を持つ患者は、心理的合併症を持たない比較患者よりも初回治療の成功率が低いことを発見しています。

患者によっては、別のめまいを経験することへの圧倒的な懸念から、冒頭の例の患者であるPeggyのように、公共の場に近づかない、あるいは家から出ない (広場恐怖症) ようになることがあります。 Peggyのように、これらの患者は、姿勢の不安定さや視覚刺激に対する感度の上昇も経験することがある。

ソウル大学の研究では、不安が強い人は前庭の入力よりも視覚に強く反応する可能性があることが示されています。

このことから、診断と、「鶏と卵」式の不安関連めまいと呼ばれるものが浮かび上がります。 この現象には、恐怖症性姿勢性めまい、空間運動不快感、視覚性めまい、慢性主観的めまい、新しく登場した持続性姿勢知覚性めまい (PPPD, 下記サイドバー参照) などの多くの名称を選択することができます。

回復への道

めまいまたは落下に関連するかどうかにかかわらず、不安が平衡障害において役割を果たすことは明らかです。 しかし、これらの併発をよりよく評価し、対処し、管理するために、臨床医として何ができるでしょうか。 私たちは、患者の状態の身体的および感情的側面の両方に対処する必要があります。

患者を最初に診察するときは、臨床歴、身体検査、前庭およびその他の検査結果の統合から始める必要があります。 2016年の書籍「バランス機能の評価と管理」（741ページ）で、メイヨークリニックのJeffrey Staabは、以下の3つの質問に取り組むことを提案しています：

• 患者は活発な神経学的状態（耳の神経障害）を持っているか？

• 患者のすべての症状を神経学的状態で説明できているか？

• 患者に精神疾患を示す行動症状はあるか

これらの質問は、過去と現在の症状を区別し、活動回避や制限などの行動症状を含む併存疾患を特定するのに役立つとStaabは述べています。 また、多くのスクリーニング ツールが、精神医学的な併存疾患を特定するのに役立ちます。 例えば、患者健康質問票（PHQ-9）、全般性不安障害7項目（GAD-7）、病院不安・抑うつ尺度（HADS）などがある。 また、DHI(Dizziness Handicap Inventory)やABC(Activities Specific Balance Confidence Scale)を用いて、活動の制限や回避行動を調べる。

回避行動、不安、活動の変化について患者と話をするだけで、多くのことが得られる。

実際、患者教育は、バランス障害の感情的側面の治療の重要な側面であり (出典を参照)、Peggy の聴覚士はそれを知っていました。 Peggy がめまいによってどれほど活動が制限されているかを明らかにしたとき、聴覚専門家は、PPPD がどのような役割を果たし得るかを正確に説明しました。

回避行動、不安、活動の変化について患者と話をするだけでも、多くのことを得ることができます。

他の治療法としては、内科的管理のために精神科医に紹介したり、短期および長期の有望な効果を示す心理療法 (認知行動療法) のために精神衛生の専門家に紹介することなどがあります (出典を参照)。

さらに別の治療法として、訓練を受けた前庭療法士による前庭および平衡リハビリテーション療法があり、視覚的に誘発された症状に対して穏やかな慣らし運転が行われます。 この治療法には、視覚刺激への反復暴露が含まれることもあります。 これらの患者に対する効果的な管理計画は、症状を軽減し、バランス戦略を使用するように患者を再教育し、回避行動を克服するのに役立ちます。

ペギーのケースは、臨床医が時間をかけて、患者のバランスに関する不安や懸念を理解することの重要性を示しています。 これらの症状を特定し、管理することは、最終的にその患者のバランスの結果を改善することができます。 臨床医が利用できる最も重要な手段の1つは、回避行動に関して患者と思いやりを持って話し合うことである。

Author Notes