不眠症

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不眠症の治療法を決める前に、医学的および心理学的な原因を除外することが推奨されます。 認知行動療法は、一般に、これが行われた後の第一線の治療法です。 慢性的な不眠症に有効であることが分かっています。

薬物は主に短期間の不眠症の症状を軽減するために使用されており、慢性不眠症の管理における役割はまだ不明である。 いくつかの異なる種類の薬が使用されることがあります。 多くの医師は、処方された睡眠薬を長期的に使用することを勧めていません。 また、うつ病、呼吸障害、慢性疼痛など、不眠症の原因となっている可能性のある他の病状を特定し、治療することも重要である。

Non-medication basedEdit

非薬物療法に基づく戦略は、不眠症に対する催眠薬と同等の効果を持ち、より長く効果が持続する可能性があります。

非薬物療法は、不眠症に長期的な改善をもたらし、管理の第一線および長期的戦略として推奨されます。 行動睡眠医学（BSM）は、非薬物療法で不眠症に対処しようとするものである。 慢性不眠症に対処するために用いられるBSM戦略には、睡眠衛生への配慮、刺激制御、行動介入、睡眠制限療法、逆説的意図、患者教育、およびリラクゼーション療法が含まれる。 例えば、日記をつける、ベッドで起きている時間を制限する、リラクゼーション法を実践する、規則正しい睡眠スケジュールと起床時間を維持する、などがある。 行動療法は、睡眠の質と定着度を高めるために、患者さんが新しい睡眠行動を身につけるのを助けることができます。 行動療法には、睡眠緩和を促進するための健康的な睡眠習慣の習得、心配事軽減のための光療法、概日時計の調整などが含まれる。

音楽は成人の不眠症を改善するかもしれない（音楽と睡眠を参照）。 脳波バイオフィードバックは、睡眠時間だけでなく睡眠の質も改善し、不眠症の治療に有効であることが実証されている。

刺激制御療法は、ベッドや睡眠一般を否定的な反応と関連付けるよう自分自身を条件付けている患者に対する治療法である。 刺激制御療法では、睡眠環境を制御するための措置を講じるため、睡眠衛生の概念と同じように言及されることもあります。 例えば、読書やテレビ鑑賞などの活動ではなく、睡眠やセックスにのみベッドを使用する、週末も含めて毎朝同じ時間に起床する、眠いときや眠れる可能性が高いときだけベッドに入る、ベッドに入ってから適度に短い時間（一般的には〜20分）で眠れない場合はベッドから出て別の場所で活動を始める、眠りにつこうとする主観的努力やエネルギーを減らす、夜間は明るい光に当たらない、昼間の昼寝をしないなどの環境改善が挙げられます。

刺激制御療法の構成要素として、睡眠制限という、ベッドで過ごす時間と実際に眠った時間を一致させることを目的とした手法があります。 この手法では、睡眠と覚醒のスケジュールを厳密に管理し、1日のうち特定の時間帯と特定の時間だけ眠ることで、軽い睡眠不足を誘発します。 この手法では、1日のうち特定の時間帯に特定の時間だけ眠り、軽度の睡眠不足を誘発します。完全な治療は通常3週間ほど続き、実際に平均的に可能な最低限の時間だけ眠り、その後、可能であれば（つまり睡眠効率が改善すれば）、体内睡眠時計をリセットしようとするために早めに寝てその時間をゆっくりと増やします（〜15分）。

逆説的な意図は、不眠症の人が、夜に眠りに落ちようとする代わりに、起きているためにあらゆる努力をする (つまり、本質的に眠りに落ちようとするのをやめる) という認知的リフレーミング技法です。 この方法の有効性を説明する一つの理論は、自発的に自分を眠らせないことで、受動的な行為であるはずの入眠の必要性や要求から生じるパフォーマンス不安を和らげるというものである。 この手法は、睡眠努力とパフォーマンス不安を軽減し、また、睡眠導入遅延の主観的評価と睡眠不足の過大評価 (多くの不眠症患者に見られる性質) を下げることが分かっています。

Sleep hygieneEdit

睡眠衛生とは、良い睡眠の促進に関連するすべての行動の共通語です。 睡眠のための良い基盤を提供し、不眠症を予防するのに役立つ習慣が含まれます。 しかし、睡眠衛生だけでは、慢性不眠症に対処するのに十分でない場合がある。 睡眠衛生の推奨は、一般に不眠症の認知行動療法（CBT-I）の1つの構成要素として含まれている。 推奨事項には、カフェイン、ニコチン、およびアルコールの消費を減らすこと、睡眠エピソードの規則性および効率を最大化すること、薬の使用および日中の仮眠を最小限に抑えること、定期的な運動の推進、および好ましい睡眠環境の促進が含まれる。 運動は睡眠のルーチンを確立するのに役立つが、寝る予定の時間に近い時間に行うべきでない。 睡眠環境を整えることも、不眠症の症状を軽減するのに有効な場合があります。

認知行動療法

Main article: 不眠症の認知行動療法

不眠症の認知行動療法（CBT-I）は、不眠症の治療と管理において、ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系よりも長期的に優れているといういくつかの証拠があります。 この療法では、患者は改善された睡眠習慣を教わり、睡眠に関する逆効果の思い込みを解消される。 修正可能な一般的な誤解や期待は以下の通りです

  1. 非現実的な睡眠への期待（例：毎晩8時間の睡眠が必要）
  2. 不眠の原因に関する誤解（例：不眠の原因は化学的不均衡）
  3. 不眠の結果の増幅（例: ..,
  4. 不眠症の結果を増幅する（例：悪い睡眠の後は何もできない）
  5. 睡眠プロセスを制御して良い睡眠を得ようと長い間努力した後のパフォーマンス不安

多くの研究が、刺激制御やリラックス療法などの治療と不眠症治療の認知行動療法を組み合わせることによる良好な結果を報告しています。 催眠薬は不眠症の短期的な治療には同様に有効であるが，耐性により時間の経過とともにその効果は薄れていく。 CBT-Iの効果は、治療を中断した後も不眠症の治療効果が持続し、長続きする。 CBT-Iで催眠薬を追加しても、不眠症の効果は追加されない。 CBT-Iのコースによる長期的な効果は、薬理学的な催眠剤よりも優れていることを示している。 ゾルピデムのような短期的な催眠薬と比較しても、CBT-Iは依然として有意な優越性を示している。

不眠症の症状を緩和するために薬を服用すると副作用があることが知られていますが、CBTは副作用が知られていないため、不眠症の治療法としてよく受け入れられている形態です。

メタ認知は、不眠症の行動療法へのアプローチにおける最近の傾向です。

インターネット介入 編集

CBTの治療効果と実証済みの成功にもかかわらず、治療の利用は、訓練を受けた臨床家の不足、知識のある専門家の地理的分布、および費用によって大幅に制限されています。 これらの障壁を克服する可能性のある方法の1つは、治療を提供するためにインターネットを使用し、この効果的な介入をよりアクセスしやすく、より安価にすることです。 インターネットは、すでにヘルスケアや医療に関する重要な情報源となっています。

これらのオンラインプログラムは、一般的に行動学に基づいた治療法であり、インターネットを通じて提供するために運用され、変化してきました。

不眠症に対するコンピュータベースの CBT の使用には、良いエビデンスがあります。 場所によっては、95％以上のケースで薬が処方されます。 しかし、それらはセカンドラインの治療法です。 2019年、米国食品医薬品局は、夢遊病や睡眠中の自動車運転など、異常な睡眠行動による重傷が懸念されるため、エスゾピクロン、ザレプロン、ゾルピデムに警告を義務付けると表明しました

成人の処方睡眠導入剤を使う割合は年齢とともに増加します。 2005年から2010年にかけて、20歳以上の米国成人の約4%が、過去30日間に処方された睡眠導入剤を服用したと報告しています。 使用率は、最も若い年齢層（20～39歳）で約2％と最も低く、50～59歳で6％に増加し、80歳以上では7％に達しています。 成人女性（5％）は成人男性（3％）よりも処方された睡眠導入剤を使用していると報告した。 非ヒスパニック系白人では、非ヒスパニック系黒人（3％）およびメキシコ系アメリカ人（2％）よりも高い睡眠導入剤の使用（5％）を報告している。

抗ヒスタミン薬

処方薬を服用する代わりに、短期間の助けを求める一般人が、ジフェンヒドラミンやドキシラミンなどの市販の抗ヒスタミン薬を服用することにより緩和を得られるかもしれないことを示す証拠がいくつか存在します。 ジフェンヒドラミンとドキシラミンは、非処方箋の睡眠導入剤に広く使われている。 これらは、少なくともヨーロッパ、カナダ、オーストラリア、米国の多くの地域で現在入手可能な最も効果的な市販の鎮静剤であり、いくつかの処方催眠薬よりも鎮静作用が強い。 抗ヒスタミン剤の睡眠に対する効果は時間とともに低下し、抗コリン性副作用（口渇など）も、これらの特定の薬物の欠点である可能性がある。 このクラスの薬物では中毒は問題ではないようだが、使用を急に止めると依存性とリバウンド効果を誘発する可能性がある。

メラトニン

不眠症の治療におけるメラトニンの証拠は、一般に乏しいです。 睡眠の開始を6分早める可能性があるという質の低い証拠があります。 メラトニン受容体作動薬であるラメルテオンは、睡眠の開始または人が得る睡眠量を早めるようには見えません。

ほとんどのメラトニン医薬品は、長期的な副作用についてテストされていません。

研究により、自閉症スペクトラムや学習障害、注意欠陥多動性障害（ADHD）、関連する神経疾患を持つ子どもが、メラトニンの使用により利益を得られることも示されています。 というのも、彼らはしばしば、その障害のために睡眠障害を起こすからです。 例えば、ADHDの子どもたちは、多動性のために寝つきが悪く、その結果、日中のほとんどの時間帯で疲れている傾向があります。 ADHDの子どもの不眠症のもう一つの原因は、その障害の治療に使われる刺激剤の使用です。

抗うつ薬

不眠症はうつ病の一般的な症状ですが、抗うつ薬は、うつ病に関連しているかどうかにかかわらず、睡眠の問題を治療するのに有効です。 すべての抗うつ薬が睡眠を調整するのに役立ちますが、アミトリプチリン、ドキセピン、ミルタザピン、トラゾドンなどの一部の抗うつ薬はすぐに鎮静効果を発揮することができ、不眠症を治療するために処方されることがあります。 アミトリプチリンとドキセピンは共に抗ヒスタミン作用、抗コリン作用、抗アドレナリン作用を持ち、これらは治療効果と副作用プロファイルの両方に寄与しているが、ミルタザピンの副作用は主に抗ヒスタミン作用であり、トラゾドンの副作用は主に抗アドレナリン作用である。

アゴメラチンは、日中の眠気を伴わない睡眠改善作用を有するメラトニン作動性抗うつ薬で、EUおよびTGAオーストラリアで販売許可されています。

2018年のコクランレビューでは、不眠症のために抗うつ薬を服用することの安全性は不確実であり、長期的な使用を支持する証拠はないことが明らかにされました。

BenzodiazepinesEdit

Normison（temazepam）は不眠や他の睡眠障害によく処方されるベンゾジアゼピン系の薬である。

不眠症に最もよく使われる催眠薬のクラスはベンゾジアゼピン系です:363ベンゾジアゼピン系は抗うつ剤よりも不眠症に有意に優れているわけではありません。 不眠症のための催眠薬の慢性的な使用者は、薬を飲んでいない慢性的な不眠症患者より良い睡眠をとっていない。 実際、催眠薬の慢性使用者は、催眠薬を服用していない不眠症患者よりも夜間の目覚めが規則的である。 多くの人が、これらの薬は個人と公衆衛生に不当なリスクを引き起こし、長期的な有効性の証拠に欠けると結論付けている。 特に高齢者では、催眠薬は最低有効量を数日間だけ処方し、可能な限り完全に処方しないことが望ましいとされています。 1993年から2010年の間に、米国では睡眠障害のある人へのベンゾジアゼピンの処方が24%から11%に減少しており、非ベンゾジアゼピン系催眠薬が初めて発売された時期と重なります。

ベンゾジアゼピンと非ベンゾジアゼピンの催眠薬は、日中の疲労、自動車事故やその他の事故、認知障害、そして転落や骨折など多くの副作用も持っています。 高齢者は、これらの副作用に対してより敏感です。 ベンゾジアゼピン系薬剤の中には、短期的には睡眠維持に有効であることが示されているものもあるが、長期的には耐性、身体依存、中止時のベンゾジアゼピン離脱症候群、特に長期間にわたり継続的に使用した場合の睡眠の長期的悪化につながることがある。 ベンゾジアゼピン系は、アルコールと同様、軽い眠りを促し、深い眠りの時間を減少させるため、意識を失わせる一方で、実際には睡眠を悪化させるのです。 さらに問題なのは、不眠症のために短時間作用型の睡眠導入剤を常用すると、日中の反跳不安が出現することがあることである。 他の治療法と比べて不眠症に対するベンゾジアゼピン系の有益性を示す証拠はほとんどなく、重大な有害性を示す証拠もないにもかかわらず、処方は増え続けている。 これは、誤用によるものと、急速な作用、耐性、離脱により、不眠症患者に睡眠を助けると「思わせる」ことができるため、中毒性があるためと思われる。

ベンゾジアゼピン系はすべて、GABAA受容体に非選択的に結合します。 ある種のベンゾジアゼピン（催眠性ベンゾジアゼピン）は、他のベンゾジアゼピンと比較して、GABAA受容体のα1サブユニットにおいて著しく高い活性を持っているという説があります（例えば、トリアゾラムとテマゼパムは、アルプラゾラムとジアゼパムと比較してα1サブユニットにおいて著しく高い活性を持っています。 アルプラゾラムとジアゼパムは、トリアゾラムとテマゼパムに比べてα2サブユニットでの活性が高く、優れた鎮静・催眠薬となる）。 α1サブユニットのモジュレーションは、鎮静、運動障害、呼吸抑制、健忘、運動失調、強化行動（薬物探索行動）と関連しています。 α2サブユニットの調節は、抗不安作用と抑制に関連しています。 このため、特定のベンゾジアゼピンは、他のものよりも不眠症の治療に適しているかもしれません。

その他の鎮静剤 編集

不眠症に対してベンゾジアゼピンよりも有効で安全なことを証明できる薬は、活発に研究されている分野です。 ゾルピデム、ザレプロン、ゾピクロン、エスゾピクロンなどの非ベンゾジアゼピン系鎮静剤は、作用機序がベンゾジアゼピンに似ている催眠薬の一種で、軽度から中程度の不眠症に適応があります。

Suvorexantは、入眠障害および/または睡眠維持障害を特徴とする不眠症に対してFDAから承認されています。 非ベンゾジアゼピン系の処方は、1992年に米国で初めて発売されて以来、全般的に増加しており、睡眠障害を持つ個人の間では1993年の2.3％から2010年には13.7％になりました。

バルビツール酸塩はかつて使われていましたが、中毒や他の副作用のリスクから、不眠症にはもはや推奨されていません。

抗精神病薬

不眠症に対する抗精神病薬の使用は、一般的ではあるが、有益性を示す証拠がなく、副作用のリスクが大きいため、推奨されない。

代替医療

バレリアン、カモミール、ラベンダー、大麻などのハーブが使用されるかもしれないが、それらが効果的であるという臨床的な証拠はない。 鍼治療が有効かどうかは不明である

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