予防原則の拡大｜傷害予防

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「病気に関して。 二つのことを習慣にせよ—助けること、少なくとも害を与えないこと」（ヒポクラテス『伝染病学』）

「ある活動が人の健康に害を及ぼす恐れがある場合……」（ヒポクラテス『伝染病学』）。 つまり、医師が不確実な利益と起こりうる害の間の選択に直面したとき、安全の側に立たなければなりません。

環境公衆衛生においても、同様の教訓が生まれました。 10年前に環境安全との関連で広まった「予防原則」1 は、現在ますます受け入れられている。 これは、有害性が疑われ、科学的根拠が決定的でない場合、定められた方針は予防的行動であると主張するものです。 この原則は、危害が「深刻で、不可逆的、かつ累積的」である場合に適用されることを意図している。 予防原則は、現在主流となっている「リスク評価」の裏返しであり、安全性を主張する人たちは、有害性を示す説得力のある証拠を提供することを要求する。

この原則の一般的な要約は、国連の会議から生まれ、1992 年のリオ宣言に記載されています。

この原則の一般的な要約は、国連の会議から生まれたもので、1992 年のリオ宣言にあります： 「国は、環境を保護するために予防原則を用いるものとする。 深刻または不可逆的な損害の恐れがある場合、環境悪化を防ぐための費用対効果の高い対策を先送りするために、科学的不確実性を用いてはならない」1

この原則は当初、有害物質のみに適用されていましたが、その後、他の環境危険物質にも拡大されています。 私は、この原則がさらに拡大され、傷害予防の多くを含むようにならない理由はないと思いました。

本号に掲載されているいくつかの論文について考えたとき、私は予防原則を思い出しました。 下調べをしたところ、関連する出版物2～5や、興味深いウェブサイト（例えば、バイオテクノロジーに関する情報6やレイチェルの環境と健康ニュース7など）をたくさん見つけました。 なぜ、人体への傷害を防ぐことと、有害物質が環境に与える害を同じ視点で見てはいけないのだろうかと、私は考えた。 玩具に含まれるフタル酸系可塑剤の禁止は、この方向への一歩となった。興味深いのは、デンマーク環境庁が予防原則に基づいて禁止を正当化できたのに対し、消費者製品安全委員会が同じことをしても「コストと時間のかかる定量的評価の後でのみ」だったことである。4

私が見つけたある論文の中で、著者は「世界中の公衆衛生擁護者が、予防行動の根拠として予防原則を唱えることが増えている」と書いています3 (ここまではいいとして、「これは特に環境と食品安全問題で顕著であり、… 原則は、環境擁護者の叫びから国際条約に具体化された法的原理へと移行した」)と、続けて述べています。 (ドイツやスウェーデンでは現在法律で定められており、多くの国際条約に適用されているからなおさらだ)。

したがって、予防原則は先見性があるものの、その狭い範囲での適用は近視眼的なのです。

このように、予防原則は先見性がありますが、その狭い適用は短絡的です。もう一度読んで、なぜ同じ基本的な議論が、従来「環境」が意味するものを超えて適用されてはならないのか、尋ねてみてください。 歩行者と自転車の安全性は、横転した自動車の乗員の安全性と同様に、優れた例である（Rivara et al, p 76）。 同様に、家庭（Driscoll et al, p15; Lipscomb et al, p20）や職場の安全（Loomis et al, p9）も、この点をうまく説明しています。

あるいは、証拠が何を物語っているかまだ議論のある、自動車での携帯電話の使用も考えてみてください8-10。 同様に、有害性についての意見は分かれていないものの、私たちは引き紐のついた子供服やベビーウォーカーの販売を許可し続けることはないでしょう。 危険性が95％の確率で証明されるまでの間、果てしなく続く遅延はないだろう。 規制当局が行動を起こすには、何人の負傷者や死亡者が出なければならないか、などと考えることもないでしょう。

これらの例のそれぞれにおいて、予防原則が適用された場合、製品が無害であることを規制機関に保証させるのは、メーカーに任されることになるでしょう。 これは、基本的に、製薬会社が新薬を販売しようとするときに、ほとんどの国で適用される基準です。

ほとんどの国で、規制機関はこの原則を実行する権限と責任の両方を有しています。 そのため、これらの権限を適切に行使する重い義務があります。 そうすることを怠ると、深刻な法的結果を招きかねません。 例えば、カナダの赤十字社は、HIVとC型肝炎のスクリーニングを行う手段があったにもかかわらず、ドナーの血液をスクリーニングしなかったため、数億ドル規模の民事訴訟が起こされ、刑事告訴されました。

この原則を他の多くの安全性の問題にまで拡大することの重要性は、危険因子と疾病負担に関する最近の 2 つの論文を読んだときに、より強く感じました。 これらの論文を読んで、私は（改めて）なぜ怪我がほとんどの政策立案者のレーダースクリーンにもっと大きく映し出されないのか不思議に思いました。 Ezzatiらによる論文の1つは、「統一された枠組みで、世界および地域の疾病負担に対する主要なリスク要因の寄与を推定する」ことを目的としている11 。「疾病」という言葉が使われているが、背景説明ではリスクの分析が「疾病と傷害を予防するための鍵」（斜体は私）であると言及している。

この報告書について、Yachは「謎は、公衆衛生コミュニティが、特に慢性疾患に対する効果的な予防対策に、なぜこれほど低い優先度を与え続けるのかを理解することにある」と述べています12 。 主要な死因の悲しいリストにおける負傷の位置づけについて知られていることに照らして、これはどうしたことでしょう。 13

この間違いなく論争の的になる問題に関してバランスを取るために、読者の方々の討論を奨励しますが、検討すべき他の視点もあります。 リスク分析タイプのエビデンスを支持する人々の伝統的な立場に加え、疫学的な問題もあります。 本誌は、疫学的データに基づいた論文を支持することを公言しています。 しかし、Appellがそうであるように、「予防原則は、結局のところ決して否定を証明できない科学と矛盾しないか」と問うことは妥当である5。 Tukkerは、「両側の当事者は、単に互いの立場を戯画化している。予防はあらゆる革新の停止につながり、・・・リスク評価は無知を無視する」2。しかし彼は、「リスク評価と予防は互いに相容れない」、と主張している。 しかし彼は、実用的かつ基本的な理由から、疫学には和解のプロセスにおける限界があることを認めています。

現実的な理由とは、決定的な因果関係を証明することが難しいということであり、基本的な理由とは、予防のためには前を向く必要があるのに、多くの疫学研究が主として回顧的であるということです。 したがって、疫学が「予防行動の必要性を判断する」ことは困難なのです。 (そしてゴールドスタインは、「予防原則の中核には、一次予防に焦点を当てることや、人間活動の予期せぬ望ましくない結果は珍しいことではないという認識など、優れた公衆衛生実践の特質の多くが含まれている」と主張しています3

最終的には、予防原則を私が主張するように拡大すれば、政策立案者による損傷の認識は十分に変化する可能性があります。 しかし、その負担は、政策立案者と同様に研究者にも重くのしかかります。 米国科学振興協会の会長は、科学者たちに「新しい社会契約を定義し」……、「公的資金と引き換えに、その重要性に応じて、その日の最も差し迫った問題にエネルギーと才能を捧げる」ことを約束させるよう求めた。5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, “Putting prevention first requires political courage . . .”.12