医薬品投与1：投与経路の理解

はじめに

薬の管理は医療現場で正看護師の中核的な責任です; ますます、この仕事は看護助手にも行われるようになってきています。 患者の安全を確保するためには、正しい薬が最も適切な経路で規定量投与されるように、正しい手順が実施されることが不可欠である。

薬の使用と安全性

薬とは、生命現象に影響を与えることができるあらゆる化学物質（Burchum and Rosenthal, 2016）と定義され、この記事では治療効果のために投与されるものに焦点を当てます。 患者への投与に適したものにするために、薬物は錠剤や注射剤など、服用や投与が可能な製剤にする必要があります。 しかし、この2つの用語は同じ意味で使われることが多い。

有効性とは、身体が薬にどのように反応するかということで、薬が意図した結果をもたらさないのであれば、それを処方するメリットはありません（Burcham and Rosenthal, 2016）。 英国では、National Institute for Health and Care ExcellenceがNHSにおける新薬・既存薬の使用に関する技術評価を実施しており、有効性に関する臨床的証拠と、薬・治療がお金に見合う価値を持つかどうかに関する経済的証拠を用いています

すべての薬はその安全性を評価されていますが、完全にリスクのない薬はありません。

• 患者が薬を服用する際に経験する可能性のある問題について知っておくこと
• いつ、どのように報告すべきかを知っておくこと

英国では、イエローカード制度が、医薬品や医療機器に関する安全性に関する懸念や事故について情報を収集し監視しています。

理想的には、薬は身体への作用が選択的であるべきです。 しかし、ほとんどの薬には副作用があり、そのリスクについて患者さんに伝えることが重要です。例えば、抗ヒスタミン剤は眠気を催すことがあります。 時には、症状の緩和と潜在的な副作用のバランスが取れているかどうか、患者と処方者が判断しなければなりません。

投与

薬が投与される方法は、ある程度、その臨床効果や患者が何らかの副作用を経験するかどうかに影響します。 例えば、フロセミドの静脈内投与が早すぎると難聴になることがありますし、ペニシリンVの経口投与は食事と一緒に与えると吸収が悪くなります）(www.bnf.org)。

• バイオアベイラビリティ
• どのように投与するか（投与経路）

バイオアベイラビリティ

バイオアベイラビリティとは、全身循環に達する薬の割合で、したがって意図した作用部位に分布できるようになります（Burchum および Rosenthal、2016）。 投与経路や製剤（錠剤、カプセル、液体）はバイオアベイラビリティに影響します。

静脈注射で投与される薬はバイオアベイラビリティ100％と言われています。 例えば抗生物質のシプロフロキサシンのように、消化管粘膜からの吸収が特に良い薬は、静脈内投与に近いバイオアベイラビリティを持つことがあります（bnf.org）。 しかし、ほとんどの医薬品は経口投与ではこのレベルの有効性を持たないため、経口投与は通常、非経口投与よりも高い用量となる。 例えば、β遮断薬であるプロプラノロールは、経口投与の場合、40mg以上の用量で投与されます。

経口経路

経口経路は最も頻繁に用いられる医薬品投与経路で、最も便利で費用対効果が高い（Dougherty and Lister, 2015）。

錠剤やカプセルなどの固形剤形は薬物の安定性が高く、正確な投与が可能ですが、消化管吸収が予測できないため、経口ルートは問題があります。 例えば、消化管内の食物により、腸内pH、胃運動、排出時間、さらに薬物吸収の速度と程度が変化することがあります。

固形剤に対する患者の耐性も様々で、特に非常に若い患者や高齢の患者では、液体または溶液が好まれることがあります。 しかし、多くの薬は溶液では安定しない。そのような場合は、代替品を検討する必要がある。

放出変更製剤

放出変更製剤は、薬物放出を遅延、延長または目標にすることができます。 その目的は、最小有効濃度以上の血漿中薬物濃度を長期間維持することです。

錠剤の粉砕

錠剤を粉砕する工程は通常、製品ライセンスの範囲外であり、看護師は錠剤について、粉砕に適しているかどうか、またはその工程が効果に影響を与えるかどうか不確かな場合は、薬剤師または処方医にアドバイスを求めるべきである (Dougherty and Lister, 2015)

徐放錠は砕いたり割ったりしないことが望ましい。 放出制御機構が損傷すると、何時間にもわたってではなく、一度に全量の薬が放出されることになります。

経口以外の経路

経口経路は薬の投与に最も頻繁に使用されますが、常に適切というわけではありません。

舌下投与

舌下粘膜には、薬が吸収されるための血管が豊富にあります。 これは一般的な投与経路ではありませんが、全身循環への迅速な吸収が可能です。

製薬業界は、舌の下で急速に溶ける「ウェハベース」の医薬品を処方しています。

製薬業界では、舌の上で急速に溶ける「ウエハースタイプ」の医薬品を開発しています。錠剤の服用が困難な特定の患者グループを対象としており、たとえば、吐き気を伴う片頭痛の患者には、経口治療の妨げとなるリザトリプタンを投与しています。

直腸投与

直腸投与は、文化的問題や不快感、漏れ、予測できない吸収の可能性による患者の受容性の点でかなり不利であるが、多くの利点がある（Hua、2019年）。 薬物送達は大腸に局在させることができる。例えば、炎症性腸疾患の治療で浣腸や坐薬の形で直腸ステロイドを使用することである。

局所投与

医薬品の局所投与は、局所疾患の管理に明らかな利点があります。 薬は意図した作用部位でほぼ直接利用でき、全身循環には高濃度で到達しないため、全身的な副作用のリスクは軽減されます。

• 緑内障を治療するためのベータ遮断薬を含む点眼薬、
• 皮膚炎を管理するための局所ステロイド、
• 喘息を治療するための吸入気管支拡張薬、
• 腟カンジダ症を治療するためのクロトリマゾールを含むペッサリー。

局所投与も皮膚を通じて薬を全身循環に入れるための人気の方法になってきました。 薬物を含む経皮パッチの開発は、1980年代初頭に吐き気の治療のためのヒオスキンベースの製品が導入されたことから始まった（Pastore et al, 2015）。 その後、そのような製品の市場は、禁煙（ニコチン置換）、慢性疼痛（フェンタニル）、パーキンソン病（ロチゴチン）など、幅広い治療領域を含むまでに成長しました。

経皮経路には問題がないわけではありません。たとえば、一部の製剤は局所皮膚反応を引き起こすことがあり（Pastore et al, 2015）、一部のパッチの接着性は制限となることがあります。

経腸栄養チューブによる投与

医薬品は、他の経路が検討された後に、細径の経腸栄養チューブによってのみ投与されるべきです。 ほとんどの薬は経腸投与が認可されておらず、このルートは医学・法律上の観点から複雑である。

薬と経腸栄養剤の間で薬の効果を損なうような相互作用が起こる可能性があり、臨床的に重要な相互作用にはフェニトイン、ワルファリン、フルクロキサシリンなどがあります。

経腸管による投与を可能にするために液体として特別に調合しなければならない薬には多額の追加費用がかかり、依頼する前に代替品を検討する必要があります。

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) は、経腸栄養チューブによる医薬品投与に関する情報および患者向けの有用な情報リーフレットを作成しています。

非経口経路

非経口投与とは、薬を投与するためのあらゆる非経口的手段を指しますが、一般的には皮膚や粘膜を避けて体に直接注射することに関連すると解釈されます。 The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. 例えば間違ったサイズの針やカニューレを使用するなど、間違った方法で行うと、神経、筋肉、血管系に損傷を与え、薬物の吸収に悪影響を与える可能性があります。

筋肉内および皮下

一般に、医薬品の筋肉内および皮下注射は、全身循環に徐々に放出される預金または「デポ」を形成します。 薬の製剤は、放出される期間に影響を与えます。 例えば、フルペンチキソールのような抗精神病薬の製剤は、月に1回または3ヶ月に1回投与することが可能です。

点滴ルート

点滴ルートは、薬の投与ルートの中で最もリスクが高いものです。 直接注射または点滴によって全身循環に直接投与することで、薬は瞬時に作用部位に分布します。 この投与経路は複雑な場合があり、現在では看護師の役割の不可欠な部分となっている。

まとめ

薬を投与する看護師、またはこの手順をチームの別のメンバーに委任する看護師は、薬の投与のさまざまなルートとその限界を理解していることが重要です。 そうすることで、投与される薬の効果を評価し、患者が治療で経験する可能性のある問題を特定することができます。 本シリーズのパート2では、医薬品を安全に投与するための手順を概説します

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