古典的な代謝異常を伴わない慢性エチレングリコール中毒の1例
要旨
急性エチレングリコール摂取は古典的に高アニオンギャップアシドーシス、浸透圧ギャップ上昇、精神状態の変化、急性腎不全を示す。 しかし，慢性的なエチレングリコールの摂取は診断が難しく，古典的な代謝異常を伴わない微妙な身体所見で急性腎不全を呈することがある。 我々は、急性腎障害を呈し、曝露歴の否定を繰り返す患者における慢性エチレングリコール摂取の一例を紹介する。 腎機能悪化の原因究明には腎生検が重要であった。
1. はじめに
エチレングリコールは、自動車用不凍液、フロントガラス用ワイパー液、溶剤、クリーナー、その他の工業製品などに含まれる無色、無臭、甘い味のする化学物質である。
エチレングリコールを摂取した急性期には、中毒者における診断は、深い陰イオンギャップ代謝性アシドーシス、浸透圧ギャップの上昇、エチレングリコール濃度の上昇によって確認されます。 しかし、少量のエチレングリコールを慢性的に摂取した場合、臨床検査値の異常が認められないことが多く、身体症状も軽度であるため、診断に難渋する。
文献のレビューにより、慢性的なエチレングリコールの摂取における共通のテーマが明らかになりました。 患者は急性腎障害と軽度のアニオンギャップ上昇を呈し、最小限の介入で回復する。 患者は、吐き気、嘔吐、下痢から腹部けいれんに至るまで、腹部の不快感を説明します。
我々は、原因不明の急性腎障害、腹部愁訴、アニオンギャップアシドーシスを呈し、支持療法で速やかに回復した患者における、慢性エチレングリコール摂取の1例を紹介します。 最終的には腎生検が腎機能悪化の原因究明に不可欠であった。 この症例は、病歴がなく、症状が軽微で、典型的な検査異常がないにもかかわらず、中毒を強く疑う必要性を示しています。
2.症例提示
高血圧、偏頭痛、脳卒中、うつ病の既往がある41歳の男性が、5日間の腹痛、吐き気、嘔吐を訴えて救急部を受診しました。 救急外来での初期検査では，クレアチニンが6週間前のベースライン80 μmol/L (0.9 mg/dL)から696 μmol/L (7.9 mg/dL)の上昇を認めた。 アニオンギャップは19に上昇していたが，それ以外に電解質異常はなかった． ABGは代謝性アシドーシスと軽度の呼吸性アシドーシスを併発していた． pHは7.28、HCO3は14.7mmol/L（mEq/L）、PCO2は32mmHgであった。 この時、患者は低酸素状態ではなかった。 入院当日のCa値は9.2mg/dL、電離カルシウムは4.6mg/dLであった。 入院中は毎日カルシウム値をチェックしたが、常に正常範囲内であった。 身体所見に異常はなく、バイタルサインは安定していた。 高血圧のためにアテノロールを、片頭痛のためにトピラマートを、脳卒中の既往のためにクロピドグレルとシンバスタチンを服用していると報告した。
入院時，患者は乏尿であり，1時間当たり200 mLの生理食塩水が投与された． 24時間以内に尿量は>100 cc/hに増加し、アニオンギャップは正常化した。 これらの改善にもかかわらず、クレアチニンは上昇を続け、ピーク時には1,370.2μmol/L（15.5mg/dL）となった。 尿沈渣には非色素性粒状鋳塊が認められ，細胞性鋳塊や結晶は認められなかった． 腎臓超音波検査では、水腎症や腎石症はなく、腎臓は正常な大きさであった。 腎磁気共鳴血管造影では，腎皮質髄質の分化が失われていることが注目されたが，それ以外は特記すべきことはない． 補体量は正常であり，ANA，抗GBM，ANCA，HIV，A，B，C型肝炎の血清検査は陰性であった．
入院中，患者は引き続き腹痛を訴えた．
入院中も腹痛を訴え続け，腹部コンピュータ断層撮影を行ったが，持続する痛みを説明する腹腔内の病変は確認されなかった。
コアサンプルの顕微鏡検査では、複屈折シュウ酸塩結晶が詰まった複数の尿細管が見つかりました（図1（a）および図1（b））。 尿細管は，内腔の膨張，低い立方体の上皮の裏打ち，細胞質の空胞化を特徴とする上皮の変性変化を認めた。 間質は軽度の局所炎症を示し、主に単核球成分からなる浸潤が見られた。 活発な糸球体炎の徴候はなく、基底膜の厚さは正常と思われた。 免疫蛍光法では，糸球体，尿細管間質ともに免疫グロブリンA（IgA），G（IgG），M（IgM），C1q，C3，アルブミン，フィブリン関連抗原，軽鎖は染色されず，免疫グロブリンA，G，Mは染色された． 電子顕微鏡では、孤立した毛細血管の内皮下にまれに不規則な電子密度が観察されるが、これは免疫複合体ではなく、高分子の捕捉と考えられる。
(a)
(b)
(a)
(b)
A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.
The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. 退院時、患者はもはや乏尿ではなく、クレアチニンは380μmol/L (4.3mg/dL) でした。
1週間後に腎クリニックで受診し、退院後も腹部不快感や吐き気が持続していると報告されたのです。 エチレングリコールの問題が再度提起されたが、患者は意図的な毒物摂取を再度否定した。 入院から1ヶ月後の腎臓の診察では、クレアチニンが106μmol/L（1.2mg/dL）と正常化し、アニオンギャップとオスモラギャップも正常であった。
最初の入院から7か月後，患者はホテルの部屋で無反応の状態で発見され，救急室に連れてこられた． 彼は最近、自分の人生を終わらせるためにエチレングリコールと様々な錠剤を摂取していました。 精神状態は変化していた。 臨床検査値では、HCO3が5mmol/L（mEq/L）、クレアチニンが159μmol/L（1.8mg/dL）であった。 アニオンギャップは25、オスモロールギャップは45であった。 尿沈渣からシュウ酸カルシウム結晶が検出され，エチレングリコール値は94 mg/dL (15.2 mmol/L)であった． 患者は挿管された． エチレングリコール中毒のため緊急に血液透析とホメピゾールの投与を開始した． クレアチニンは689.5 μmol/L (7.8 mg/dL)でピークに達した。 抜管時に、初回入院前を含む過去数カ月間に少量のエチレングリコールを慢性的に摂取していたことが報告された。 退院時のクレアチニンは353.6μmol/L（4mg/dL）であった。
3.考察
米国では、2005 年に 5,400 件のエチレングリコール暴露が毒物管理センターに報告され、そのうち 700 件は意図的な摂取であった。 他のアルコールと同様，エチレングリコールは経口摂取後，迅速かつ完全に吸収され，1～2時間以内に血清濃度のピークに達する。 12-24時間以内に、毒性代謝物であるグリコール酸、グリオキシル酸およびシュウ酸に代謝される。 この時点では、代謝物の存在により陰イオンギャップは残っていますが、浸透圧ギャップは解消されています。
したがって、提示が遅れると、浸透圧ギャップがなくなる可能性があります。 同様に、少量のエチレングリコールを摂取した場合、軽度のアニオンギャップを呈するだけである。
エチレングリコール中毒は、神経系、肺、および心臓血管系の症状を特徴とするよく知られた臨床疾患ですが、慢性エチレングリコール摂取は一般的ではなく、古典的な臨床所見を示しません。 今にして思えば、本患者の入院時の症状は慢性エチレングリコール中毒と関連しており、その診断は腎生検の実施とその後の自殺未遂によって初めて明らかとなった。
患者は一般に、吐き気、嘔吐、下痢から腹部けいれんに至るまで、腹部不快感を訴える。 さらに、病歴は物質乱用や気分障害に注目すべきかもしれません。 初期の検査結果は、急性腎障害とアニオンギャップ代謝性アシドーシスが顕著であるが、最小限の医療介入で消失する。 特に、エチレングリコールの摂取が少なく、医療機関への受診が遅れた場合、オスモロールギャップが常に存在するとは限らない。
まとめると、慢性のエチレングリコール摂取の診断は容易でない。 この患者は、漠然とした腹部愁訴、急性腎障害、アニオンギャップ代謝性アシドーシスを呈し、これらはすぐに改善したが、体積減少および急性腎障害に起因するものであった。 最終的には，腎生検でシュウ酸塩結晶の沈着が確認されたことが診断に重要であった． 生検の結果にもかかわらず、患者はエチレングリコールの意図的な摂取を否定し続け、自殺未遂後に初めて少量の摂取を繰り返したことを認めた。 この症例は、特にうつ病、腹痛、および原因不明の急性腎障害の既往を持つ高リスクの患者において、曝露歴がなく、検査値が著しく低いにもかかわらず、慢性エチレングリコール摂取を高いレベルで臨床的に疑い続けることの重要性を強調している。
利益相反
著者は、この論文の出版に関して利益相反はないことを宣言する。