大腸内視鏡検査を受ける前に何食抜くべきですか？ A randomized controlled trial: association between duration of abstinence from solid food to cleanliness of the bowel in patients under elective colonoscopy
はじめに
大腸内視鏡は1969年に初めて導入されました1が、年月が経つにつれ、多くの進歩がありました。 大腸内視鏡検査は広く受け入れられ、現在では外来で実施できる最も安全な方法の一つとして実施されている。1 今日、待機的大腸内視鏡検査は大腸癌のスクリーニングに用いられる必須の方法となった。 また、緊急時以外では、慢性的な直腸出血や便秘・下痢などの腸内環境の変化が認められる患者の検査に日常的に用いられています。 大腸内視鏡検査で最良の結果を得るためには、十分な洗浄を行い清潔な大腸を準備することが重要である。2 腸管を十分に洗浄しなかった結果、病変を見逃す（手術が長引く）ことがある3,4。 理想的な腸の準備は、次の基準を満たす必要があります: 簡単な説明で便利であること、食事制限の期間が短いこと、安全であること、つまり瀉下薬に伴う副作用を最小限に抑えること、患者にとって耐えられる味と量であることです5
現在、外来大腸検査用の世界共通の腸準備プロトコルは一つも存在しません。 様々なガイドラインから、外来大腸内視鏡検査前の腸管準備中に患者が固形食をどのくらい控えるべきかを助言する正式な研究は行われていない。 小児の場合、腸管準備の標準的なプロトコルはないが、通常、患者は検査日の前日の夕方にのみ流動食を開始する。 患者が通常の食事を続けられる時間が長ければ長いほど（つまり、腸管準備中に流動食を導入するまでの時間が長ければ長いほど）、腸管準備を受ける際の患者の受容性とコンプライアンスが高まることは理にかなっている。 このような使いやすい方法は、高齢者や糖尿病、高血圧などの疾患を併せ持つ患者にとって有益であると思われる。 多くの病院では、大腸内視鏡検査当日の24時間前から固形物の摂取を控えるように指示されている。 大腸内視鏡検査の前日（24 時間前）には、通常、朝食で固形物の摂取が許可される。 本研究が実施された三次総合病院では、選択的大腸内視鏡検査を受ける患者は、大腸内視鏡検査の24時間前から固形食を控える。つまり、患者は通常の朝食をとることができ、その後、大腸内視鏡検査の前日の午後から透明な液体を摂取することになる。 患者は午前12時から大腸内視鏡検査が行われるまで、完全に無口でいることになる。 この体制で大腸内視鏡検査時に良好な大腸清浄度が得られているが、これは科学的に証明されていない。 しかし、小児科の患者では、あるグループの臨床医は、患者が夕食時くらいまで固形物を摂取することを認めている（午後6時から8時の間）。 固形物の摂取を控える時間は、平均して12〜14時間です。 この体制は、通常の成人食を摂取している高齢の小児患者（10代後半）でも効果があるようです。 しかし、これも証明する科学的なデータはありません。 したがって、この方法が年長の子供に有効であれば、大人にも有効である可能性があると推定しているのです。 小児患者を対象とした広範な文献レビューでは、固形食を断つ特定の時期を特定することはできませんでしたが、ほぼすべての文献で、固形食を断つ時期が遅いほど、患者のコンプライアンスが向上することが認められています6。-本研究の目的は、大腸内視鏡検査の 1 日前の夕食時間 (約 14 時間前) まで固形食を摂取することで、きれいな腸の準備ができるかどうかを分析し、通常使用している基準 (検査前日の朝食後、つまり 24 時間前) と比較することであった。
米国消化器病学会、英国消化器病学会、オーストラリア消化器病学会は、それぞれ腸の準備に関する一般的なガイドラインと推奨事項を定めています9,10。 様々な整腸剤の方法において重要な要素のひとつは、固形物による食事制限である。 整腸剤の中には、下剤の投与に加えて、1～3日間の透明な流動食を必要とするものもある。 この方法は、良好な腸管準備の結果をもたらすかもしれないが、時間がかかり、不便であり、患者にとって不快であるかもしれない。 大腸内視鏡検査を受ける入院患者の研究では、整腸剤の前に透明な流動食を摂ることが整腸剤の質を向上させる唯一の食事修正であることが示された12。最近、別の研究で、大腸内視鏡検査の 24-48 時間前に流動食を厳密に遵守することが、患者が現行のレジメンを遵守することが難しい理由の 1つであることが示された13。 米国消化器病学会のガイドラインでは、腸管準備のために 3-4 日前の流動食が推奨されているが、クリーブランドの消化器病学会のガイドラインでは、患者は大腸内視鏡検査の 24 時間前まで最後の 1 食として固形食を食べることが許されている14。 ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン病院が採用しているイギリスのNational Health Servicesによる2011年の最新ガイドラインでは、大腸内視鏡検査の2日前に流動食をとることが推奨されている15。
材料と方法
本研究の主目的は、選択的大腸内視鏡を受ける患者の24時間前と14時間前の固体食を控えた時間に関して腸内洗浄の結果を比較することであった。 経口瀉下薬の使用は両群で標準化した。 また、両群間の大腸内視鏡検査完了率も評価した。 外来で待機的に大腸内視鏡検査を受ける患者をプロスペクティブに2群のいずれかに手動で無作為に割り付けた（図1）。 すべての患者は、研究に採用される前に、包含基準または除外基準についてスクリーニングされた。 本研究の包含基準は、外来で整腸剤を投与されるすべての待機患者、15～65歳の患者、指示に従うことができる患者、15～18歳の患者および米国麻酔科学会I、II、IIIの患者の両親または世話人のいずれかから同意を得ている患者、であった。 除外基準は，腸閉塞を呈している患者，臨床症状のある患者，指示に従えない患者，人工肛門を有する患者または大腸切除の既往のある患者，便秘の患者，腎不全の患者，整腸のためのリン酸ナトリウム内服に抵抗がある患者であった。 無作為化は、箱に入ったあらかじめシャッフルされた封筒群から封筒を手に取るように患者に指示し、それによって患者がどちらの群に入るか（A群かB群か）を決定した。 A群（24時間）の患者には、大腸内視鏡検査の1日前の午前8時に最後の固形食を摂り、その後、選択した栄養補給のための水分を摂るように指示された。 B群（14時間）の患者は、大腸内視鏡検査の1日前の午後6時に最後の固形食をとり、その後、選択した栄養補給のための水分を摂取するように指示された。 両グループとも、大腸内視鏡検査前日の午後10時と検査当日の午前6時に、45mLのリン酸ナトリウムを経口摂取するよう指示された。 患者はリン酸ナトリウムを飲んだ後、大量の透明な水分（最低2,000 mL）を摂取するよう指示された。 大腸内視鏡検査中に鎮静が必要な場合に備え、誤嚥防止のため、当日の午前12時から全患者に無菌状態を維持した。 患者は指示された時間に来院し、大腸内視鏡医は患者がどちらのグループに属するかを盲検化し、Boston Bowel Preparation Scale（BBPS）の目盛りを使って患者の腸の清潔さを評価しながら大腸内視鏡検査を行った（図2）。 大腸内視鏡検査を行う前に、患者は主治医の看護師から、与えられた腸管準備を遵守しているかどうか尋ねられる。 その後、腸の清潔度を結腸の各区分（S状結腸、下行結腸、横行結腸、上行結腸）に応じてあらかじめ作成したシートに記録した（Table 1）。
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図1 ランダム化のフロー図 |
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The Bowel Cleanliness Score according to visual scale of Boston Bowel Preparation Scale. 図2: (A)片付けられない固形便のために粘膜が見えない片付けられない大腸セグメント(スコア0)。 (B) 結腸粘膜の一部は見えるが、他の部分は染色、残便、不透明な液体のためよく見えない（スコア1）。 (C)少量の染色、便の小片、不透明な液体が見えるが、大腸粘膜はよく見える（スコア2）。 (D) 残留染色、小片便、不透明な液体がなく、結腸粘膜全体がよく見える（スコア3）。 |
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Table 1 Colonoscopist bowel cleanliness scoring sheet |
様々な腸管準備の清潔さを比較するために、オタワスケールやアロンキックスケールなど、長年にわたって様々なスケールが使用されてきました16。 現在、この尺度は大腸内視鏡検査に特化した研究において有効かつ信頼性の高い尺度として使用されており、内視鏡医による腸の洗浄や吸引の試みはもちろん、経口鎮痛剤の使用も考慮されています。 つまり、腸管準備法の改善や変更を標準化し、比較することができるようになるのです。 2009年に発表されたオリジナルのBBPSでは、どのスコア（0-3）を清潔な腸とみなすかは明記されていなかったが、最近スペインの研究者グループがBBPSのグレーディングを改良し、スコア≧2が清潔な腸を示すとすることに成功したと報告している18。
サンプルサイズは、対照群の失敗率が0.1であり、実験被験者の真の失敗率が0.003であることを示す先行データに基づいて計算された。19 したがって、実験被験者と対照被験者の失敗率が0.8の確率（検出力）で等しいという帰無仮説を棄却できるように、実験被験者74人と対照被験者74人を調査しなければならないことになる。 この帰無仮説の検定に伴うタイプIエラー確率は0.05であった。 次に、帰無仮説を評価するために、未修正のカイ二乗統計量を使用した。
この研究はUKM医療センター医学研究倫理委員会（承認コード：FF-041-2013）の承認を受け、すべての患者はこの研究での募集と無作為化の前に書面による同意を与えた。
各患者の人口統計、結腸鏡検査の適応、腸内洗浄度の平均スコア、および結腸鏡検査の完了に関するデータは、後にSPSSデータシートに転送されたデータシートに前向きに記録されました。
主な結果は、各グループの患者の腸内洗浄度の平均スコアでした。 この研究の副次的アウトカムは、大腸内視鏡検査が正常に完了したことであった。 大腸内視鏡検査の完了は、虫垂口と回盲弁が確認された場合、または回腸末端が挿管された場合と定義した。 統計解析はMann-Whitney U検定で行った。 完了した大腸内視鏡検査は、カイ二乗検定を使用して比較した。 確率値<0.05 を有意とした。
本研究では、オペレーター間のバイアスを減らすことができた。 BBPSのカラー写真画像を印刷し、大腸内視鏡医が参照できるように大腸内視鏡モニターに配置した。 また、大腸内視鏡医は手技を開始する前に採点方法について説明を受けた。 各手技で撮影された画像は、別の大腸内視鏡医が閲覧できるように保存されていた。
この研究で良い結果を得るために、ハウスオフィサーは処置日の3日前に各患者に電話をかけ、選択した排便方法の指示に正しく従うよう、患者に注意を促しました。 いくつかの研究で、もし書面による指示しか与えられなかった場合、患者は腸管準備法に不適切に従うことが示されています20,21
結果
7ヶ月の研究では、合計178名の患者が募集されました。 試験中に同意を取り下げた患者はいなかった。 89人の患者がA群とB群に別々に募集された。 選択的大腸内視鏡検査を受けた患者の多くは，41～60歳の中年であった。 患者さんの平均年齢は55歳であった。 患者の大半は女性であった（52.8%）。 民族別では、マレー系54名、中国系72名、インド系49名であった。 ミャンマーとバングラデシュからの外国人患者は3名であった（表2）。 大腸内視鏡検査の適応は、直腸出血が 57 例、腸の生活習慣の変化が 90 例、家族性大腸悪 性腫瘍のハイリスク検診が 13 例、再発大腸ポリープの疑いが 2 例、腹痛や膨満が 16 例であった（図 3）。
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Table 2 患者178名の人口動態解析 |
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Figure 3 Indication for colonoscopy for 178 patients (group A and group B). |
合計153人の患者が大腸内視鏡検査を無事に終え、全体の完了率は86.5%であった。
データの正規性はKolmogorov-Smirnov検定で分析され、正規性は仮定されていないことが示された。 そこで、両群のデータをMann-Whitney U検定で比較した。 大腸内視鏡検査を完了しなかった患者の腸管洗浄度評価は、腸管洗浄度平均に含まれた。 A 群の患者の腸管洗浄度の平均値は 3.0 であった。 B群の患者の平均腸管洗浄度スコアは2.5点であった。 両群とも>2（つまり清潔）であったが、P値は0.006であり、したがって両群の腸管清潔度スコアに有意差があった（つまりP値≦0.05）(Table 3). A群では、10人の患者の平均腸内洗浄度スコアが<2であったが、そのうちの6人だけ処置が完了しなかった（つまり、A群の患者の6.7％が腸が汚れているために二次的に大腸内視鏡を完了できなかったと思われる）。 B群では、21人の患者が<2の平均腸管清潔度スコアを有していたが、そのうちの12人だけが手順を完了しなかった（すなわち、B群の患者の13.4%が、腸が汚れていることが原因で2次的に結腸鏡検査の手順を完了しなかったと思われる）。 A群の92％の患者が処置を完了したのに対し、B群の82％の患者は処置を完了した（両群間の結腸鏡検査の完了率をカイ二乗検定を用いて比較したところ、P値は0.052、すなわち、両群間に有意差はなかった；P値は0.05以上）（表4）。 各群の腸内洗浄度スコアの詳細を表5および表6に示す。
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Table 3 Mann-Whitney U test for comparison the average Boston Bowel Preparation Score between group A and group B |
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Table 4 A群・B群間のカイコによるコロノスコピー終了の結果。square test |
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Table 5 Details of the bowel cleanliness score for group A |
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Table 6 Details of the bowel cleanliness score for group B |
Discussion
Preparing a good clean bowel has always been a challenging task for the colonoscopist. 22,23 固形物の摂取を長時間控えることは、腸管準備のコンプライアンスに影響を与える主な問題の1つである。 腸をきれいにするための最適な準備方法を分析するために、多くの研究が行われてきました。 固形食の摂取を控えることは、整腸作用においても同様に重要です。 現在までのところ、患者が固形食の摂取を控えるべき適切な期間を決定するための研究は行われていない。 しかし、整腸剤の食事療法を取り上げた臨床試験はいくつか実施されている。 Scottらは、リン酸ナトリウムを経口投与する大腸内視鏡検査を受ける患者200人を、軽い朝食と普通の朝食のいずれかに無作為化したが、有意差は認められなかった。 Aoun ら25 はこれをさらに進めて、大腸内視鏡検査の前日に制限のない食事の効果を評価し、満足のいく結果を示した。
生理的に、人がとった食事は 6 時間以内に回腸末端に到達する26。 26 S状結腸から肛門への輸送はより遅くなります。26 患者が午前8時に最後の固形食をとる場合、腸の洗浄が始まる前に消化された食物は少なくとも結腸の3分の2に到達すると予想されます。 理論的には、最後の固形食が午前 8 時 (24 時間前) の患者の腸の清潔度は、結腸鏡検査の 1 日前の午後 6 時に最後の固形食をとった患者と比較して良好であるはずである。 大腸内視鏡検査1日前の午後6時に最後の固形食を摂った場合、午前6時までに消化された食物が大腸の2/3に到達するはずであり、この後に腸管洗浄を行えば、良好な結果が得られると推測される。 我々の研究では、24時間固形食を控えた患者のBBPSスコアの平均は3.0であった。 一方、14時間固形物の摂取を控えた患者のBBPSスコアは2.5であった。 有意差はあったが（P≤0.05）、両群とも良好な腸管準備を行い、大腸内視鏡検査を完了することができた。 大腸内視鏡検査の完了率に関しては、両群間に統計的有意差は認められなかったことから、大腸内視鏡検査の前に固形食を14時間まで控えることは、十分に清浄な大腸を得るために実行可能であると判断した。 この知見は、大腸内視鏡検査前に患者を過度の飢餓状態にしないためのエビデンスとして受け止めることができる。
本研究には2つの限界があった。 まず、腸の清潔さの平均スコアは、大腸内視鏡医が腸の汚れた部分を通過するために大腸内視鏡を操作することができない場合、必然的に低くなった。 例えば、S状結腸が汚れている場合、近位結腸も同様に汚れていると判断し、処置を断念した。 しかし、生理学的には、消化された食物はすべて遠位に移動するため、近位腸がきれいである可能性があることが分かっています。 第二に、B群の準備に対する患者の態度と満足度について行われた追加のデータ収集と分析がなされるべきであった。
結論
この研究では、大腸内視鏡検査の24時間前に固形食を断つことで、腸の清浄度が有意に向上することが証明されましたが、これは患者が他の2つの主食（つまり昼食と夕食）をとることが許されないことを意味します。 大腸内視鏡検査の14時間前に固形物を摂取しないことも、検査中の腸管洗浄を有意に良好にし、82%という良好な完了率につながった。 この群では、患者は大腸内視鏡検査前の1日に3回の主食（すなわち、朝食、昼食、夕食）をすべて摂ることが許可された。 大腸内視鏡検査の24時間前または14時間前に固形食を控えることで、きれいな腸管準備のスコアが得られていた。 おそらく、もっと食事を抜く余裕のある患者は、大腸内視鏡検査の24時間前に固形食の摂取を止めればよいのであろう。 しかし、長時間の固形食断食に耐えられない患者（水分は摂取できるが）には、検査の14時間前まで固形食を摂取できるようにし、過度の飢餓を減らす必要がある。 また、大腸内視鏡検査の24時間以上前から固形食を避けるよう患者に求めている整腸剤のガイドラインは、再検討することをお勧めしたい。
謝辞
著者らは、倫理的承認を提供し、本研究を通じて支援してくれたUKMメディカルセンターとTuanku Jaafar Hospital Serembanに感謝したい。
開示
著者らは本研究において利害の対立がないことを報告する。
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